YAYASAN AL IKHLAS NAWAWI

KLINIK PRATAMA AFIFAH

Jl. Raya arjasari Rt.001/Rw 011 Desa Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung (022)87799791

Soreang, 2014

Nomor : 2905-001/KA/I-2015 Kepada Yth ;

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Badan Penanaman
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Modal dan Perizinan (BPMP)
Klinik Pratama Kabupaten Bandung

di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Hj.Sri Mujiawati.,AM.Keb,SKM.,MM
Jabatan Pemohon : Anggota Yayasan Al Ikhlas Nawawi
Alamat Pemohon : Jl.Raya Arjasari RT.001 RW.011 Desa Lebakwangi
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung
Telepon Pemohon : 08122159939
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 Tentang
Klinik, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Klinik Pratama, sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan persyaratan dokumen izin mendirikan sebagai berikut :
1. Identitas Lengkap Pemohon
2. Profil Klinik Pratama
3. Salinan Fotokopi Pendirian Badan Hukum
4. Salinan Fotokopi Yang Sah Sertifikat Tanah
5. Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL)
6. Dokumen Pendukung Lainnya
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami
ucapkan terima kasih.

PEMILIK KLINIK PRATAMA AFIFAH

Hj.Sri Mujiawati.,AM.Keb,SKM.,MM

Tembusan disampaikan :
1. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
 YAYASAN AL IKHLAS NAWAWI

KLINIK PRATAMA AFIFAH

Jl. Raya arjasari Rt.001/Rw 011 Desa Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung (022)87799791

Soreang, 2014

Nomor : 2905-002/KA/I-2015 Kepada Yth ;

Lampiran : 2 (Dua) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Operasional Kabupaten Bandung
Klinik Pratama
di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Isvandiary, SH
Jabatan Pemohon : Ketua Yayasan Al Ikhlas Nawawi
Alamat Pemohon : Jl.Raya Arjasari RT.001 RW.011 Desa Lebakwangi
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung
Telepon Pemohon : 08122159939
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014
Tentang Klinik, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama,
sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan dokumen izin operasional sebagai
berikut :
1. Dokumen Persyaratan Izin Mendirikan Klinik
2. Dokumen Persyaratan Izin Operasional Klinik
3. Dokumen Pendukung Lainnya
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan terima kasih.

Ketua Yayasan Al Ikhlas Nawawi

Isvandiary, SH

Tembusan disampaikan :
1. Kepada Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kabupaten
Bandung
 YAYASAN AL IKHLAS NAWAWI

KLINIK PRATAMA AFIFAH

Jl. Raya arjasari Rt.001/Rw 011 Desa Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung (022)87799791

SURAT PENUGASAN
Nomor : 2905-003/KA/I-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Mujiwati, A.md.Keb., SKM., MM
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama AFIFAH

MENUGASKAN
Nama : Dr. Riyma Meilizea
Alamat : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Nomor KTP :
Pendidikan : Dokter
Nomor STR : 3221100212086730
Sebagai : Penanggungjawab Teknis Klinik
Pada Klinik : Klinik Pratama AFIFAH
Alamat Klinik : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Terhitung Mulai Tanggal : Januari 2015
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Bandung, 2015

PEMILIK KLINIK PRATAMA AFIFAH

Hj.Sri Mujiawati.,AM.Keb,SKM.,MM
 YAYASAN AL IKHLAS NAWAWI

KLINIK PRATAMA AFIFAH

Jl. Raya arjasari Rt.001/Rw 011 Desa Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung (022)87799791

SURAT PENUGASAN
Nomor : 2905-004/KA/I-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Mujiwati, A.md.Keb., SKM., MM
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama AFIFAH

MENUGASKAN
Nama : Dr. Endang Mulyana
Alamat : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Nomor KTP :
Pendidikan : Dokter
Nomor STR : 1811100212090129
Sebagai : Dokter Pelaksana Harian
Pada Klinik : Klinik Pratama AFIFAH
Alamat Klinik : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Terhitung Mulai Tanggal : Januari 2015
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Bandung, 2015

PEMILIK KLINIK PRATAMA AFIFAH

Hj.Sri Mujiawati.,AM.Keb,SKM.,MM
 YAYASAN AL IKHLAS NAWAWI

KLINIK PRATAMA AFIFAH

Jl. Raya arjasari Rt.001/Rw 011 Desa Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung (022)87799791

SURAT PENUGASAN
Nomor : 2905-005/KA/I-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Mujiwati, A.md.Keb., SKM., MM
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama AFIFAH

MENUGASKAN
Nama : Erni Septiani Rahayu, A.md.Keb
Alamat : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Nomor KTP : 3207016909920003
Pendidikan : Bidan
Nomor STR :
Sebagai : Bidan Pelaksana
Pada Klinik : Klinik Pratama AFIFAH
Alamat Klinik : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Terhitung Mulai Tanggal : Januari 2014
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Bandung, 2015

PEMILIK KLINIK PRATAMA AFIFAH

Hj.Sri Mujiawati.,AM.Keb,SKM.,MM
 YAYASAN AL IKHLAS NAWAWI

KLINIK PRATAMA AFIFAH

Jl. Raya arjasari Rt.001/Rw 011 Desa Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung (022)87799791

SURAT PENUGASAN
Nomor : 2905-006/KA/I-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Mujiwati, A.md.Keb., SKM., MM
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama AFIFAH

MENUGASKAN
Nama : Mira Dianawati, A.md.Keb
Alamat : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Nomor KTP : 3204134912840001
Pendidikan : Bidan
Nomor STR :
Sebagai : Bidan Pelaksana
Pada Klinik : Klinik Pratama AFIFAH
Alamat Klinik : Jl. Raya Arjasari RT.01/11 Ds. Lebakwangi Kec.Arjasari
Terhitung Mulai Tanggal : Juli 2013
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Bandung, 2015

PEMILIK KLINIK PRATAMA AFIFAH

Hj.Sri Mujiawati.,AM.Keb,SKM.,MM