DOKUMEN AKREDITASI

PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar 9.1 : Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis
dan keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja
di pelayanan
Kriteria 9.1.1 : Tenaga klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

1 E.P 1 peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien
Pemilihan dan penetapan indikator
prioritas mutu klinis di Puskesmas

2 E.P 2 menurut kriteria Puskesmas berdasarkan

ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis,

3 E.P 3 dan pelaporan berkala indikator mutu

klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
4 E.P 4
analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan
5 E.P 5
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
6 E.P 6
KPC, KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC,
7 E.P 7
KPC, KNC
Panduan manajemen risiko klinis,nukti

8 E.P 8 identifikasi risiko, analisis, dan tindak

lanjut risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan
9 E.P 9
risiko
Kerangka acuan, Perencanaan program

10 E.P 10 keselamatan pasien, Bukti pelaksanaan,

Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.1.2 : Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam perbaikan pelayanan

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

1 E.P 1 petugas dalam pelayanan klinis, bukti

pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

2 E.P 2 Pelaksanaan budaya mutu

Bukti peran aktif tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
3 E.P 3 klinis, indikator perilaku, kkegiatan
perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide – ide
perbaikan dalam pertemuan - pertemuan
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.1.3 : Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu
layanan klinis keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan
1 E.P 1
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya

Kerangka acuan, Perencanaan Program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
2 E.P 2
pasien, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
3 E.P 3
bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar 9.2 : Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan

Kriteria 9.2.1 : Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA
Bukti penerapan pelayanan prioritas untuk

1 E.P 1 diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang

jelas

Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
2 E.P 2
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik

3 E.P 3 Pemahaman tentang mutu layanan klinis

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan

4 E.P 4 tenaga klinis dalam menetapkan prioritas

pelayanan yang akan diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

5 E.P 5 prioritas, bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

6 E.P 6 prioritas, bukti monitoring dalam

pelaksanaan

7 E.P 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.2.2 : Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang jelas

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP

1 E.P 1
layanan klinis

SOP – SOP pelayanan klinis yang

2 E.P 2 menunjukkan adanya acuan referensi yang

jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal

3 E.P 3 yang menjadi acuan dalam penyusunan

standar pelayanan klinis

SOP tentang prosedur penyusunan

4 E.P 4
layanan klinis

Dokumentasi proses penyusunan

5 E.P 5 Pedoman Praktik Klinik/SOP layanan klinis

di Puskesmas
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar 9.3 : Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat

Kriteria 9.3.1 : Pengukuran menggunakan isntrumen – instrumen yang efektif

untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

1 E.P 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran – sasaran

2 E.P 2
keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,

3 E.P 3 penggunaan obat antibiotika, dan

pengendalian infeksi nososkomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan

4 E.P 4 pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut

pengukuran mutu layanan klinis
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.3.2 : Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ditetapkan dengan tepat

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Penetapan target yang akan dicapai dari

1 E.P 1 tiap indikator mutu klinis dan keselamatan

pasien

Adanya target pencapaian mutu klinis yang

2 E.P 2 rasional di Puskesmas berdasarkan

berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga – tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat
3 E.P 3
pencapaian mutu klins untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.3.3 : Data mutu layanan klinis dan sasaran keslamatan pasien
dikumpulkan dan dikelola secara efektif

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Bukti pengumpulan data mutu layanan

1 E.P 1 klinis dan keselamatan pasien secara

periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data

2 E.P 2
layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan rencana

3 E.P 3 peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar 9.4 : Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik

Kriteria 9.4.1 : Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

SK peningkatan mutu Puskesmas dan

keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya

1 E.P 1 peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing -
masing

SK pembentukan tim peningkatan mutu

2 E.P 2 layanan klinis dan keselamatan pasien.

Uraian tugas, program, kerja tim

Uraian tugas dan tanggungjawab masing –

3 E.P 3
masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
4 E.P 4
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring dan evaluasi
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.4.2 : Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Laporan hasil monitoring mutu layanan

1 E.P 1 klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik

Hasil analisis, kesimpulan dan

2 E.P 2 rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

3 E.P 3 Bukti analisis penyebab masalah

Rencana program perbaikan mutu layanan

4 E.P 4 klinis dan keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja

Rencana program perbaikan mutu layanan

5 E.P 5
klinis dan keselamatan pasien

Ada kejelasn penanggungjawab tiap – tiap

6 E.P 6 kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu

SK tentang petugas yang berkewajiban

7 E.P 7 melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap
8 E.P 8
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.4.3 : Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dievaluasi dan didokumentasikan

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

1 E.P 1 peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan

2 E.P 2 menggunakan indikator mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan

3 E.P 3 prosedur jika diperlukan untuk perbaikan

layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya

4 E.P 4 peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
 DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS ARJASARI

BAB IX : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Kriteria 9.4.4 : Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikomunikasikan

KET
NO ELEMEN DOKUMEN
ADA TDK ADA

SK dan SOP penyampaian informasi hasil

1 E.P 1 peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Dokumentasi/laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi
2 E.P 2
kegiatan, dan hasil – hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadao

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
3 E.P 3
proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

4 E.P 4 mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ke Dinas Kesehatan Kabupate/Kota