CHECKLIST PENGAJUAN REGISTRASI KEANGGOTAAN

IKATAN APOTEKER INDONESIA SIDOARJO

Nama Apoteker : apt. Rizki Septiana, S.Farm.

No. KTA : 13091994051715
No. Telp. : 0823-3925-9575
Status Pengajuan : Baru Perpanjangan

TGL
NO DOKUMEN ACC KETERANGAN
MASUK
1 Formulir Pengajuan Registrasi Keanggotaan
2 KTP (FC atau scan)
Bila beda dengan KTP atau luar
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan (FC
3 Sidoarjo dan sekitarnya. Masih
atau Scan)
berlaku 6 bln
4 Ijazah Profesi Apoteker (FC atau Scan)
Pas Foto Berwarna, Latar Belakang Merah
5 Fisik, bukan scan atau softcopy
uk. 2x3 dan 3x4 masing-masing 2 lembar
6 KTA IAI yang masih berlaku (FC atau scan) Yang masih berlaku
7 STRA (FC atau scan)
Minimal > 6 (enam) bulan
Sertifikat Kompetensi Apoteker sebelum berakhir
8
(FC atau scan)
9 Bukti Pembayaran Iuran Keanggotaan
Surat Pernyataan Tidak Praktik di sarana Khusus untuuk apoteker BARU /
10
kefarmasian sebelumnya Pindahan dari Luar PC Sidoarjo
Surat Keterangan Mutasi PD Jatim atau PC
Sebelumnya Khusus untuuk apoteker BARU /
11
(terlampir Kwitansi Iuran keanggotaan terakhir Pindahan dari Luar PC Sidoarjo
dari PD Jatim atau PC Sebelumnya)
Surat Pencabutan SIPA/SIPA
Pengganti/Penutupan Apotek ditempat Khusus untuuk apoteker BARU /
12
praktek sebelumnya Pindahan dari Luar PC Sidoarjo
(FC atau Scan)

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA SIDOARJO