SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
menyatakan bahwa:

1. Seluruh pernyataan data dan dokumen yang saya lampirkan sebagai data pokok borang
Uang Kuliah Tunggal (UKT) adalah benar.
2. Setuju/tidak keberatan atas tarif Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan.
3. Tidak akan menarik kembali Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan Sumbangan
Pengembangan Institusi (SPI) yang sudah dibayarkan dalam bentuk/alasan apapun.
4. Tidak pernah menggunakan narkoba dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan
narkoba dan zat adiktif dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang saya sampaikan tidar benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan isian data tersebut
batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, ………, ……….....……

Ketua RT…....... Yang menyatakan

Meterai
Rp 10.000

(Nama terang) (Nama terang)