SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah/Belum Menikah/Cerai
Alamat Lengkap :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara Republik
Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu
berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari instansi Provinsi Banten selama
masa perjanjian PPPK.
6. Tidak akan mengajukan penyesuaian ijazah dengan menggunakan ijazah yang didapatkan
sebelum menjadi PPPK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta penuh kesadaran tanpa unsur
paksaan dari siapapun, dan apabila saya di kemudian hari melanggar pernyataan ini maka saya
bersedia diproses pemberhentian sebagai PPPK.

…………………., ……………………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000,-

TTD

Nama Jelas
(……………………………………………….)
Keterangan:
Ketentuan Surat Pernyataan Tidak Pindah Minimal 10 Tahun adalah sebagai
berikut:
1. Diketik seluruh bagiannya pada kertas ukuran A4/HVS/Folio/F4,
menggunakan huruf Arial ukuran 11 pt
2. Wajib dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebanyak 2 buah) atau materai
Rp 10.000 (sebanyak 1 buah) dan ditandatangani di atas materai
menggunakan tinta hitam
3. Diberi nama jelas di bagian bawah tanda tangan menggunakan huruf
balok/kapital dan tinta hitam
4. Status pernikahan pilih salah satu dengan cara melingkari yang sesuai
dengan kondisi peserta
5. Halaman keterangan ini tidak perlu diketik ulang dan tidak perlu
diunggah ke dalam SSCASN. Yang diunggah ke SSCASN adalah surat
pernyataannya di halaman 1.