SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : OTONG
Alamat : KANDANG BESAR, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004
Kelurahan Ujung Menteng, Kecamatan Cakung-Jakarta
KTP/SIM No : 3275072304720007
02.020168.0402
Menyatakan bahwa :

-sehubungan dengan adanya perbedaan luas di Buku Tanah Sertipikat, tertulis

158 M2 (seratus limapuluh delapan meter persegi) dan di Surat Ukur, tertulis
157 M2 (seratus limapuluh tujuh meter persegi) atas sertipikat Hak Milik Nomor:
03001/Sepanjang Jaya, maka apabila dipersyaratkan perbaikan oleh kantor
pertanahan Kota Bekasi dalam proses Balik nama sertipikat dan pemasangan Hak
Tanggungan, kami bertanggung jawab membayar seluruh biaya yang timbul.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bekasi,
Yang Membuat Pernyataan

OTONG MOZES APRYANTO P

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat : KANDANG BESAR, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004
Kelurahan Ujung Menteng, Kecamatan Cakung-Jakarta
KTP/SIM No :
02.020168.0402
Menyatakan bahwa :

-sehubungan dengan adanya perbedaan luas di Buku Tanah Sertipikat, tertulis

158 M2 (seratus limapuluh delapan meter persegi) dan di Surat Ukur, tertulis
157 M2 (seratus limapuluh tujuh meter persegi) atas sertipikat Hak Milik Nomor:
03001/Sepanjang Jaya, maka apabila dipersyaratkan perbaikan oleh kantor
pertanahan Kota Bekasi dalam proses Balik nama sertipikat dan pemasangan Hak
Tanggungan, kami bertanggung jawab membayar seluruh biaya yang timbul.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bekasi,
Yang Membuat Pernyataan

( )
MOZES APRYANTO P
 SURAT PERNYATAAN
Pasal 99 (1) PMNA / Ka. BPN No. 3/1997

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR KOMARIYAH, Cs
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : GRIYA PERSADA ELOK BLOK E No. 14, Rt.003/Rw.016
Kel. Mustika Jaya, Kec. Mustika Jaya - Bekasi
NO KTP : 3275114808780005

Bahwa atas permohonan Sertipikat Pengakuan Hak / Penegasan Hak / Penetapan Hak / Peralihan
Hak *), Kohir/C No. ………………, Persil …................/ Nomor Hak : 4575, Luas : 85 M2
yang terletak di Desa/kelurahan Mustika Jaya, Kecamatan Mustika Jaya, Kota Bekasi.

Dengan ini menyatakan :

a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi
ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee
(Guntai) menurut ketentuan peraturan Perundang-undang yang berlaku;
c. Bahwa apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut tidak benar,
maka Tanah Kelebihan atau tanah Absentee tersebut menjadi Objek Landreform;
d. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b tidak benar.

Demikian, Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Bekasi,………………………
Yang Membuat Pernyataa,

NUR KOMARIYAH, Cs\

 SURAT PERNYATAAN
Pasal 99 (1) PMNA / Ka. BPN No. 3/1997

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNG SIAN
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP CIBITUNG, Rt. 002/Rw. 006
Kel. Padurenan , Kec. Mustika Jaya - Bekasi
NO KTP : 3275114305840007

Bahwa atas permohonan Sertipikat Pengakuan Hak / Penegasan Hak / Penetapan Hak / Peralihan
Hak *), Kohir/C No. …………, Persil …................/ Nomor Hak : 00260, Luas : 443 M2 yang
terletak di Desa/kelurahan Cijengkol, Kecamatan Setu, Kabupaten Bekasi.

Dengan ini menyatakan :

a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee
(Guntai) menurut ketentuan peraturan Perundang-undang yang berlaku;
c. Bahwa apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut tidak benar,
maka Tanah Kelebihan atau tanah Absentee tersebut menjadi Objek Landreform;
d. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b tidak benar.

Demikian, Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Bekasi,…………………
Yang Membuat Pernyataa,
KHUSUS TANAH
PERTANIAN

MUNG SIAN
CATATAN:
*) Coret yang tidak perlu
 PERNYATAAN
(Pasal 100 PMNA / KBPN No. 3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NASIH (disebut juga NASIH BINTI KENDUK)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP CIJENGKOL, Rt. 002/Rw. 003
Kel. Cijengkol , Kec. Setu – Kabupaten Bekasi
Menerangkan dengan ini, bahwa penandatangan dengan secara sah telah mengalikan hak atas
tanah/memberikan hak tanggung *) Kepada :
Nama : MUNG SIAN
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP CIBITUNG, Rt. 002/Rw. 006
Kel. Padurenan , Kec. Mustika Jaya – Bekasi

Atas sebidang/sebagian *) tanah hak milik.

Nomor : 00260/Cijengkol yang terletak di:
Kabupaten/Kotamadya : Bekasi
Kecamatan : Setu
Kelurahan : Cijengkol
Berdasarkan Akta Jual beli Nomor:
Tanggal yang dibuat dihadapan : SUMARNI, SH., M.Kn
Pejabat Pembuat Akta Tanah di Kabupaten Bekasi

Selanjutnya penandatangan menyatakan:

- Bahwa terhadap tanah tersebut diatas tidak ada orang lain yang mengajukan tuntutan apapun/tidak
sedang dalam sengketa dan tidak ada orang lain yang mempunyai ha katas tanah yang
dialikan/dibebani hak tanggung *) itu sehingga hak penandatangan sendiri yang berhak untuk
mengalikan/membebani dengan hak tanggung *) tidak akan memdapat tuntutan atau gugatan dari
siapapun mengenai tanah tersebut:………………………………
- Bahwa ha katas tanah tersebut diatas tidak sedang di bebani dengan suatu hak hak apapun (tidak
sedang jaminan) telah dibebani dengan hak tanggungan untuk kepentingan hokum keperluan
perbuatan hokum ini telah memperoleh persetujuannya berdasarkan surat.
- Bahwa penandatangan tidak pernah menerima pemberitahuan dalam bentuk apapun dan dari
manapun juga bahwa terhadap tanah tersebut dalam sengketa, maka segala resiko menjadi beban
dan tanggung jawab penandatangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar, maka penandatanganan dengan sepenuhnya akan akibat hokum dari pernyataan ini.

Bekasi,
Yang Menyatakan

NASIH (disebut juga NASIH BINTI KENDUK)