Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERYATAAN PENANGGALAN/

PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan menanggalkan/melepaskan Sebagian Bidang Tanah Hak Milik Nomor
:........................ Sertipikat Tanggal ………………. D.I. 208 No. …………. Seluas …….……. m² (
………….….………………………………..meter persegi)

Letak tanah :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota :

Bahwa terhitung sejak tanggal surat pernyataan penanggalan/pelepasan hak atas tanah ini dibuat,
maka tanah tersebut menjadi tanah negara.

Demikian surat pernyataan penanggalan/pelepasan hak atas tanah ini diperbuat agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui: Banda Aceh, 2022


Kepala Kantor Pertanahan Yang Menyatakan menanggalkan/
Kota Banda Aceh Melepaskan Hak Atas Tanah

Materai
6000
………………
Drs.SURIA BAKTI.M.Si
NIP. 19640807 198603 1004

Anda mungkin juga menyukai