NIK :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan menanggalkan/melepaskan Sebagian Bidang Tanah Hak Milik Nomor
:........................ Sertipikat Tanggal ………………. D.I. 208 No. …………. Seluas …….……. m² (
………….….………………………………..meter persegi)
Letak tanah :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota :
Bahwa terhitung sejak tanggal surat pernyataan penanggalan/pelepasan hak atas tanah ini dibuat,
maka tanah tersebut menjadi tanah negara.
Demikian surat pernyataan penanggalan/pelepasan hak atas tanah ini diperbuat agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Materai
6000
………………
Drs.SURIA BAKTI.M.Si
NIP. 19640807 198603 1004