Perihal : Permohonan Pemecahan/ Pemisahan

Bidang Tanah Perorangan

Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Banyuwangi
di
BANYUWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : CATUR HARI WAHONO
Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 01 – 06 - 1984
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP : 354 009 010 648 0007
Alamat : DSN. TEGALYASAN RT004/RW001 DS.TEGALARUM KEC. SEMPU
Selaku Pemohonan / Kuasa
Dengan ini mengajukan permohonan Pemecahan / Pemisahan Bidang
Atas sebagian bidang tanah yang terletak :

Jalan/ Dusun RT/RW :

Desa/ Kelurahan : SRAGI
Kecamatan :SOGGON
Kabupaten :
Hak Milik / Hak Guna Bangunan No. : 00653 NIB. 1237190300653 Luas 3630 M₂
Luas Yang Dimohon : ± 3630 M₂
Penggunaan Tanah : Perumahan / Pertanian

Bersama ini menyatakan denga sebenarnya :

1. Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………………...
pada tahun …………….. dengan cara ………………………………………yang
samapai saat ini tidak dalam sengketa.
2. Bahwa bidang tanah yang dimohon tersebut diatas telah dipasang tanda – tanda batas
sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997
3. Bahwa bidang tanah tersebut akan saya alihkan kepada pihak lain dengan cara :
Jual beli/ Hibah/ Pembagian Hak Bersama.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa ………………………………………………………………………..
2. Fotocopy identitas pemohon ( KTP, KK ) …………………………………………
3. Sertifikat asli ………………………………………………………………………
4. Ijin Perubahan Penggunaan Tanah ………………………………………………..
5. Bukti SPP/ PPH sesuai dengan ketentuan ………………………………………...
6. Tapak kavling dari Kantor Pertanahan ……………………………………………
Demikian surat permohonan ini kami buat, untuk dapatnya diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Banyuwangi, tgl, 01 -11-2022
Pemohon

(CATUR HARI WAHONO)

 TAPAK KAPLING

Permohonan Pemecahan/ Pemisahan Hak Milik/ HGB No. 00653 /

Desa/ Kelurahan Sragi

SKETS BIDANG TANAH

4
L L L

730 m₂ 467 571 m₂

JALAN 6M
J
A L : 404
L : 796 m₂
L m₂
A
N 6m

Luas yang dimohon untuk Kavling :

1. Luas = 730 m2
2. Luas = 467 m2
3. Luas = 571 m2
4. Luas = 796 m2
5. Luas = 404 m2
Jumlah = 2968 m2
Luas 662 (Jalan)
Banyuwangi, 01-11-2022
Pemohon

(CATUR HARI WAHONO)

Catatan :
Lebar jalan sebutkan pada gambar Kavling
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CATUR HARI WAHONO
NIK : 354 009 010 648 0007
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DSN. TEGALYASAN RT004/RW001 DS.TEGALARUM KEC. SEMPU
Adalah selaku pemilik sebidang tanah Hak Milik Nomor 0653 / SRAGI
Desa SRAGI Kec SONGGON Seluas 3630 m2

Memang benar dipecah menjadi

- Luas = 730 m2
- Luas = 467 m2
- Luas = 571 m2
- Luas = 796 m2
- Luas = 404 m2
Sisi Jalan = 662 m2

Dengan alasan untuk di Jual Belikan.

Yang Membuat Pernyataan

(CATUR HARI WAHONO )

 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CATUR HARI WAHONO
Umur/ Tanggal lahir : 38 Tahun / Banyuwangi, 01 – 06 - 1984
Alamat : DSN. TEGALYASAN RT004/RW001 DS.TEGALARUM KEC. SEMPU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang tersebut diatas melepaskan hak
saya seluas 662 m2 dipergunakan untuk jalan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan dimana perlu.

Banyuwangi, 01 – 11 - 2022

(CATUR HARI WAHONO)