SURAT PERNYATAAN PENANGGALAN/

PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan menaggalkan/melepaskan sebagian bidang tanah Hak Milik

No. ….. Sertifikat tanggal Tanggal D.I.208 No. seluas M2
(………………………………………….. meter persegi) untuk jalan kepentingan umum
yang terletak di :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Aceh Besar

Bahwa terhitung sejak tanggal surat pernyataan penaggalan/pelepasan hak atas tanah
ini dibuat, maka tanah tersebut menjadi tanah yang langsung dikuasai oleh Negara.
Demikian surat pernyataan penanggalan/pelepasan hak atas tanah ini diperbuat agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui: Aceh Besar, 2022

Kepala Kantor Pertanahan Yang menyatakan menanggalkan/
Kabupaten Aceh Besar melepaskan Hak Atas Tanah

(materai)

(MAHDI, S.Ptnh., M.H) ( )

NIP. 196505031986031003