SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENYEDIAAN PRASARANA SARANA UTILITAS (PSU)

PERUMAHAN/KAPLINGAN
Tanggal 21 September 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Bertindak untuk dan atas nama :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Peruntukan : ( m2 )
6. Lokasi :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi/Perusahaan menyatakan sanggup
menyediakan Fasum Fasos / Prasarana Sarana dan Utilitas (PSU) dalam rangka memenuhi
kewajiban pembangunan Perumahan / Kaplingan dengan rincian sebagai berikut :
No Luas
Prasarana Sarana Utilitas % Keterangan
. m2 Ha
1 LUAS UNIT / KAPLINGAN (Jumlah x Luas)
a. Bangunan Pendukung (Ruko, dll)
b. Jumlah Unit Rumah / Kaplingan (Jumlah x
Luas)
TOTAL LUASAN (Maks. 70%) 70
2 FASUM FASOS (Min. 30 %) 30
a. Prasarana, meliputi
Jaringan Jalan
Jaringan Saluran pembuangan air limbah
Jaringan drainase / saluran terbuka
Jaringan riool / brandgang
Tempat Pembuangan Sampah (TPS)
Lain-lain (seperti untuk hydrant
Pemadam kebakaran, dll)
b. Sarana, meliputi
Pertamanan dan Ruang Terbuka Hijau
Parkir
Sarana lainnya
Ruang Evakuasi
c. Utilitas, meliputi
Jaringan Listrik
Jaringan PDAM
Jaringan Telekomunikasi
LUAS LAHAN KESELURUHAN (1+2) 100
LUAS PEKUBURAN (Min. 2 %) 2
TOTAL KESELURUHAN 102
Syarat Ketentuan :
a. Luas Fasum Fasos 30 % tersebut Tidak Boleh dipergunakan Untuk Kepentingan Lain.
b. Perubahan Rencana Tapak Site Plan dapat dilakukan tanpa mengurangi luasan Fasum Fasos
dan harus mendapat persetujuan dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Lombok Barat sebelum dikeluarkannya IMB.
c. Rencana Tapak Perumahan / Kaplingn dan Prasarana Sarana dan Utilitas (PSU) tersebut
tertuang dalam Rencana Site Plan Terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari sipapun juga untuk dipenuhi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
Mengetahui Gerung, ………………….. 2021
Kepala Desa Ombe Baru Pemohon

( …………………………………….) ( ……………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN AIR BERSIH
Nomor : …………………………………
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Bertindak untuk dan atas nama :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Peruntukan : ( m2 )
6. Lokasi :

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menyediakan air bersih sesuai kebutuhan bekerjasama dengan PDAM.
2. Apabila debit air tidak mencukupi, sanggup menyediakan air dengan membuat Sumur Bor /
Air Tanah / Pemanfaatan sumber air bersih lainnya sebagai sumber air di dalam
lingkungan perumahan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang membuat pernyataan

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN LAHAN PEMAKAMAN
Nomor : …………………….
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Bertindak untuk dan atas nama :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Peruntukan : ( m2 )
6. Lokasi :

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menyediakan lahan pemakaman minimal 2 % dari luas lahan yang saya
mohonkan bekerjasama dengan masyarakat dan Kepala Dusun dan Kepala Desa
setempat, dan atau
2. Siap berkoordinasi dengan pengembang lainnya untuk menyediakan lahan pekuburan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui Gerung, ………………….. 2021

Kepala Desa Ombe Baru Pemohon

( …………………………………….) ( ……………………………………… )