SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIAAN DAN

PENYERAHAN PRASARANA SARANA UTILITAS (PSU) PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, selaku pemilik
tanah seluas ……… m2 ( …….. ) sesuai SHM No……... dan menyatakan
sanggup menyediakan, menyerahkan dan melepaskan hak atas tanah
untuk prasarana dan sarana perumahan kepada Pemerintah Kota
Bandung sebagai asset daerah dalam rangka memenuhi kewajiban
pembangunan perumahan yang terletak di Kelurahan……….…………
Kecamatan ……………...Kota Bandung, dengan rincian sebagai berikut :
1. Prasarana meliputi :
 Jaringan jalan : m2
 Jaringan saluran pembuangan air limbah : m2
 Jaringan drainase / saluran terbuka : m2
 Jaringan riool / brandgang : m2
 Tempat Pembuangan Sampah (TPS) : m2
 Lain-lain …………………… : m2
2. Sarana meliputi :
 Pertamanan dan Ruang Terbuka Hijau : m2
 Pemakaman : m2
 Parkir : m2
 Sarana Lainnya (perniagaan/pelayanan : m2
Umum dan pemerintahan/pendidikan/
Peribadatan/rekreasi dan olahraga )*
Prasarana dan sarana tersebut tertuang pada Rencana Tapak No….……
untuk tanah tersebut dan akan diserahkan kepada Pemerintah Kota
Bandung selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah prasarana dan
sarana terbangun dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun juga untuk
dipenuhi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
………………, ………………………

Materai Rp 10.000

………….