Batang, …………………………

Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kab.Batang
Di
BATANG

Perihal : Izin Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) Non Berusaha

Yang bertandatangan di bawahini,
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) Non Berusaha, dengan
keterangan sebagai berikut:
Letak Tanah
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Batas-batas
Sebelah Utara :
SebelahTimur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Status Tanah
Sertifikat/C Desa No. :
Persil Nomor :
Kelas :
Luas :±m2
Informasi Jenis Kegiatan (centang sesuaikan dengan rencana kegiatan) :
o Rumah Tinggal (Tunggal) o Kegiatan Pemanfaatan Ruang Non Strategis
o Yayasan Non Profit (Pendidikan/ Sosial Keagaamaan) Nasional dengan sumber anggaran APBD/APBN

o Tempat Peribadatan Kemanusiaan

o CSR
o Lainnya…………………………………………………………
(mohon ditulis)

Rencana bangunan yang diinginkan

Luas lantai bangunan :
Jumlah lantai bangunan :
Surat yang dilampirkan
1. Surat Permohonan lengkap diket Kades (2 rangkap)
2. Salinan KTP (2 rangkap)
3. Surat keterangan Pemilik Tanah/tanda bukti pemilik tanah (2 rangkap)
4. ITR (Informasi Tata Ruang)/ Gambar Tata Ruang melalui BS3/ Titik koordinat dalam bentuk polygon
5. Rencana Teknis bangunan (Site Plan)
6. PertimbanganTeknisPertanahan
7. SPPT PBB
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, maka kami bersedia memenuhi syarat-syarat yang ditentukan dan bila tidak
melaksanakannya surat ini dinyatakan batal.

Mengetahui,
KepalaDesa / Kelurahan Pemohon
…………………………………………………
Kecamatan………………………………..

( ) ( )
 Surat Pernyataan

Sehubungan dengan permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) Non Berusaha
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
LetakDesa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
LuasTanah :± M2
Penggunaan tanah sekarang:
1. Tanah berupa :
2. Bangunan yang digunakan untuk :
3. Yang dibangun/rencana dibangun pada tahun :
4. Luas bangunan :±M2
5. Tujuan penggunaan yang dimohon :
6. Rencana induk saya sertakan :

menyatakan bahwa :

1. Saya telah menguasai secara fisik tanah tersebut dan tanah tersebut tidak sengketa;
2. Lokasi tersebut saya pergunakan untuk kegiatan Non Berusaha berupa…………………………………… (mohon di isi sesuai
rencana kegiatan yang diajukan)

Apabila permohonan saya dikabulkan, maka saya berjanji untuk melaksanakan pembangunan sesuai dengan
permohonan ini dan memberikan akses jalan bagi tanah yang berbatasan dengan tanah tersebut selambat-
lambatnya satu tahun setelah Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) Non Berusaha tersebut keluar.

Apabila saya melanggar / tidak melaksanakan / menyimpang dari ketentuan di atas, maka saya bersedia
membongkar kegiatan saya tersebut / menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta saya sadari dengan sendirinya Surat Keputusan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
Non Berusaha yang telah terbit, dibatalkan demi hukum.

Batang,………………………………………..
Yang membuat pernyataan selaku
pemohon,

Materai
10.000

( )
 GambarRencanaPenggunaan Tanah / DenahInduk

Tanah yang dimohon kanoleh :

Di Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Batang
Provinsi : Jawa Tengah
Luas :± M2
Skala 1 :

Pemohon,

( )
 SKET LOKASI

Tanah Yang Dimohon Oleh :

Di Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten : Batang

Provinsi : Jawa Tengah

Luas :± M2

Pemohon,

( )