Kepada Yth,

PERMOHONAN HGB Kepala Kantor Pertanahan

Kab. Aceh Besar
di-
Kota Jantho

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………....................... alamat …........………………………

Kecamatan ……………….............…….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
…………………………………………………….. dengan ini mengajukan permohonan Hak Guna Bangunan
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

Nama dan Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan/Jabatan :
Tempat Tinggal/Kedudukan :
sunan keluarga : Istri/Suami : -.
Anak yang masih menjadi tanggungan : -.
Akta Pendirian/Peraturan Badan Hukum :

B. MENGENAI TANAH YAG DIMOHON

1. Letaknya Jalan :
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kabupaten : Aceh Besar
Provinsi : Aceh
Luas : …………. M2 Peta Bidang Tanah
Tanggal…………………Nomor………………………
Batas-batas : Utara dengan
Timur dengan
Selatan dengan
Barat dengan

2. Status Tanah :
3. Jenis tanah :
4. Dasar Penguasaan :
5. Tanah akan dipergunakan untuk :

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan
ditetapkan oleh pemerintah.

Kota Jantho, 2021

Pemohon

( ………………………… )