Palu, 2022

Kepada Yth
Kepala Dinas Penataan Ruang dan
Pertanahan Kota Palu
Di
Palu

Perihal : Permohonan Informasi Keterangan Rencana Kota

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan rencana kami untuk Pembuatan/Pembangunan...............................unit

di atas persil seluas ± ………. M2 dan luas rencana kegiatan ………. M2/...............lantai, sesuai
tanda pemilik pembangunan yang terletak di :

a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota : Palu

Untuk maksud tersebut kami :

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. No. Tlp yang dapat dihubungi :

Dengan ini mengajukan pemohonan ke Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan untuk
mendapatkan Informasi Keterangan Rencana Kota.
Sebagai kelengkapan permohonan, agar pemohon menceklist persyaratan berkas yang
dilampirkan.

1. Foto copy KTP

2. Foto copy 1 rangkap Surat Hak Atas Tanah
3. Foto copy PBB tahun 2022
4. Foto copy IMB (Jika ada)
5. Denah/Site Plan Perencanaan Kegiatan (Jika ada)
6. Foto lokasi kegiatan saat ini
7. Melampirkan surat kuasa
8. Map kertas 1 buah

Demikian permohonan kami, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

…………………………
 KOP SURAT

Jika pemohon Perumahan/Perusahaan/Instansi

Palu, 2022
Kepada Yth
Kepala Dinas Penataan Ruang dan
Pertanahan Kota Palu
Di
Palu

Perihal : Permohonan Informasi Keterangan Rencana Kota

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan rencana kami untuk Pembuatan/Pembangunan...............................unit

di atas persil seluas ± ………. M2 dan luas rencana kegiatan ………. M2/...............lantai, sesuai
tanda pemilik pembangunan yang terletak di :

a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota : Palu

Untuk maksud tersebut kami :

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. No. Tlp yang dapat dihubungi :

Dengan ini mengajukan pemohonan ke Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan untuk
mendapatkan Informasi Keterangan Rencana Kota.
Sebagai kelengkapan permohonan, agar pemohon menceklist persyaratan berkas yang
dilampirkan.

1. Foto copy KTP

2. Foto copy 1 rangkap Surat Hak Atas Tanah
3. Foto copy PBB tahun 2022
4. Foto copy IMB (Jika ada)
5. Denah/Site Plan Perencanaan Kegiatan (Jika ada)
6. Foto lokasi kegiatan saat ini
7. Melampirkan surat kuasa
8. Map kertas 1 buah

Demikian permohonan kami, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

*Mohon diketik Kembali Nama, ttd, cap

 BERITA ACARA
PENUNJUKAN LANGSUNG TERKAIT
LOKASI RENCANA KEGIATAN

Pada hari ini …................... Tanggal …… Bulan …………………. Tahun 2022,

bertempat di ruangan Bidang Perencanaan dan Pemanfaatan Ruang Dinas Penataan
Ruang dan Pertanahan Kota Palu, bersama bagian pemetaan Dinas
Bapak/Ibu……………………, Untuk penunjukan langsung lokasi titik koordinat kegiatan
di computer (Peta Citra) oleh Bapak/Ibu..................................Selaku
Pemohon/Perwakilan KRK (Keterangan Rencana Kota) untuk
pembuatan/pembangunan…………………….yang telah berdiri bangunan sejak
tahun………………….

Palu,

Pemohon/Perwakilan Pemohon
 BERITA ACARA
PENUNJUKAN LANGSUNG TERKAIT
LOKASI RENCANA KEGIATAN

Pada hari ini………………………Tanggal…………Bulan...............................Tahun 2022,

bertempat di jalan ……………, Kelurahan………………… Kecamatan ….……………….
Kota Palu, bersama tim Peninjauan lapangan Dinas Bapak/Ibu ….……………………….
Selaku pemohon/perwakilan pemohon KRK untuk pembuatan/pembangunan…………...
dengan kondisi dilapangan…………………………………..

Palu,

Pemohon/Perwakilan Pemohon