Kendari, 19 Desember 2022

Nomor : 002/SP-LP/XII/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Rekomendasi Tata Ruang

Kepada Yth.
Bupati .....................
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kabupaten .....................
Di –
Unaaha

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Tata Ruang dengan data sebagai
berikut :
1. Data Pemohon :
Nama lengkap :
Alamat :
Pekerjaan :
NIK :
Nomor Telepon / HP :
Bertindak untuk atas nama :
a. Nama :
b. Alamat :
2. Data Tanah :
Penggunaan Tanah Sebelumnya : Tanah Kosong
Luas Tanah Yang Dimohon : 8,1 Ha
Letak Tanah :
- Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
3. Letak titik koordinat : Terlampir
4. Rencana Kegiatan : Penggalian Pasir

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampiran :

a. Akta Perusahaan dan SK Menkum HAM R.I;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik dan NPWP Pemohon;
c. NPWP Perusahaan;
d. Peta Lokasi dan Koordinat Lokasi yang dimohon;
e. Nomor Induk Berusaha (NIB);

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian dan bantuannya
diucapkan terimakasih.

Pemohon,
CV. .............................

................................
Direktur