PEMERINTAH Formulir

KABUPATEN
CIANJUR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Kepada
Yth, Bupati Cianjur
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cianjur
Jl. Raya Bandung Km. 3 Cianjur

Yang bertandatangan dibawah ini :

Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat / Tanggal Lahir :
d. Nomor KTP :
e. Peekerjaan Pemohon :
Dengan ini mengajukan permohonan izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB ) untuk : mendirikan
bangunan gedung baru / penambanhan / renovasi bangunan gedung *) untuk dan atas nama :

Pemilik
a. Nama Pemilik/Instasi atau perusahaan:
b. Alamat Kantor :
Nomor Telepon :
Nomor Faksimile :
E email :
Penanggung jawab kegiatan :

Untuk :
1. Peruntukan Bangunan :

2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota :

(sesuai Keterangan Rencana Kota )

3. Lokasi Bangunan Gedung

a. Kampung :
b. Desa / Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :

4. Jumlah lantai bangunan gedung :

5. Tanah
a. Luas tanah : M2
b. Status hak atas tanah : SHM
c. Nama Pemilik tanah :
( Untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat
perjanjian izin pemanfaatan tanah/jin pemakaian tanah )
 d. Batas batas tanah
- Sebelah Timur :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Barat :
- Sebelah Utara :
6. IMB Bangunan Eksisting :-

7. Penyedia jasa perencana

a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Nama penanggung jawab
perusahaan :
d. Perencana Arsitektur
Nama Penanggung jawab :
No. KTP ( dilampirkan ) :
No. Sertifikat keahlian :
No. Ijin Bekerja Perencana :

e. Perencana Struktur
Nama Penanggung jawab :
No. KTP ( dilampirkan ) :
No. Sertifikat keahlian :
No. Ijin Bekerja Perencana :

f. Perencana Utilita ( ME )
Nama Penanggung jawab :
No. KTP ( dilampirkan ) :
No. Sertifikat keahlian :
No. Ijin Bekerja Perencana :

8. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :

9. Perkiraan biaya pembangunan :

10. Lampiran Permohonan IMB ini dibuat 3 (tiga) rangkap terdiri dari :

Demikian permohonan izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 26 Januari 2017

Pemohon

BAYU EKA PRAYOGA. SH

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :
Alamat
- Jl / Kp :
- Desa / Kelurahan : Muka
- Kecamatan : Cianjur
Bahwa nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletak di :
- Jl / Kp :
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
- Dengan batas batas
1. Sebelah Utara :
2. Sebelah Timur :
3. Sebelah Selatan :
4. Sebelah Barat :
Didalam penelitian kami tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikan maupun batas
batasnya serta bebas dari sitaan dan tidak terkait sebagai jaminan untuk hutang dan bebas beban
lainnyam serta tanah tersebut milik saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
Pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cianjur, 26 Januari 2017

Mengetahui : Mengetahui :
Pemohon Ketua RT ______ Ketua RW. _____

materai

_______________________ ______________________ _______________________

Reg. No : ......................................................... Reg. No : .........................................................

Camat Kecamatan Cilaku Desa Sirnagalih

______________________________ ___________________________________
NIP :
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :
Alamat
- Jl / Kp :
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
Bahwa nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletak di :
- Jl / Kp :
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
- Dengan batas batas
5. Sebelah Utara :
6. Sebelah Timur :
7. Sebelah Selatan :
8. Sebelah Barat :

Didalam penelitian kami tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikan maupun batas
batasnya serta bebas dari sitaan dan tidak terkait sebagai jaminan untuk hutang dan bebas beban
lainnyam serta tanah tersebut milik saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
Pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cianjur, 26 Januari 2017

Mengetahui : Mengetahui :
Pemohon Ketua RT ______ Ketua RW. _____

materai

________________________ _______________________ _______________________

Reg. No : ......................................................... Reg. No : .........................................................

Camat Kecamatan Cilaku Desa Sirnagalih

______________________________ ___________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan sanggup :
1. Menanami halaman yang tidak terbangun dengan bunga dan tanaman tahunan
2. Menyediakan pot pot bunga yang ditata dilingkungan bangunan
3. Menyediakan tong / membuat bak sampah yang ukuran besarnya disesuaikan
4. Pembangunan Air Kotor akan di salurkan ke septiktank
5. Sebelah kiri kanan dan belakang bangunan yang berbatasan langsung dengan tetangga akan
ditembok brandmuur.
6. Berpartisifasi aktif dalam menjaga dan memelihara kebersihan serta kelestarian lingkungan
7. Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Instruksi Bupati No. 503/07-Pe/1983, tanggal
13 Desember 1983.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya

Cianjur, 26 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

materai

__________________________
 KETERANGAN BATAS TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................

Dengan ini menyatakan batas batas tanah sudah sesuai dengan kepemilikannya dan tidak keberatan
untuk mendirikan / merombak / menambah / memperbaiki bangunan PERUMAHAN

Atas nama
Nama :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

Yang berlokasi di
Jl / Kp / Gg :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Diatas tanah milik : 1.
2.

Dengan syarat harus mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 26 Januari 2017

Hormat kami para tetangga yang berbatasan

1. .............................
2. ......................................
3. ..............................
4. .....................................

Mengetahui :

Desa Sirnagalih Ketua RT. _______ Ketua RW. ______

_______________________ ________________________ _______________________

 SURAT IJIN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama __________________________ Umur _____________tahun
2. Nama __________________________ Umur _____________tahun
3. Nama __________________________ Umur _____________tahun
4. Nama __________________________ Umur _____________tahun
5. Nama __________________________ Umur _____________tahun
6. Nama __________________________ Umur _____________tahun
7. Nama __________________________ Umur _____________tahun
8. Nama __________________________ Umur _____________tahun
9. Nama __________________________ Umur _____________tahun
10. Nama __________________________ Umur _____________tahun
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak merasa keberatan untuk mendirikan
bangunan Perumahan yang berlokasi di Kp. Kebon Jeruk Desa Sirnagalih Kecamatan Cilaku.
Memberikan Iin kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Diatas tanah milik :
Dengan ketentuan sebagai berikut
1. Bangunan Perumahan tersebut telah memenuhi syarat seperti yang diatur oleh peraturan
pemerintah
2. Bangunan Perumahan tidak mengganggu lingkungan hidup
3. Pemilik Bangunan Perumahan dapat selalu menjaga kesehatan, keindahan dan keamanan
lingkungan
4. Pemilik bangunan dapat selalu bekerjasama dan gotong royong dalam meningkatkan
pembangunan lingkungan.
Surat Ijin Lingkungan ini kami buat dengan penuh rasa kesadaran dan tanpa adanya unsur paksaan
dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cianjur, 26 Januari 2017.

Yang membuat pernyataan : Mengetahui :
Ketua RT. ___ Ketua RW. ___
1. ..................................... ( ............................ )
2. ..................................... ( ............................ )
________________ _________________
3. ..................................... ( ............................ ) Melihat :
Kepala Desa Sirnagalih
4. ..................................... ( ............................ )
5. ..................................... ( ............................ )
6. ..................................... ( ............................ )
_____________________
7. ..................................... ( ............................ ) Camat Kecamatan Cilaku
8. ..................................... ( ............................ )
9. ..................................... ( ............................ )
______________________
10. ..................................... ( ............................ )
 SURAT KETERANGAN IJIN PEMAKIAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat
- Jl / Gg / Kp :
- Desa / Kelurahan : Muka
- Kecamatan : Cianjur
Pemilik tanah kohir Desa / Kel :

Memberikan ijin kepada :

Nama :
Alamat
- Jl / Gg / Kp :
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :

Untuk : Mendirikan bangunan Perumahan

Diatas tanah milik saya tersebut seluas : 15.000 M2

Yang terletak di
- Jl / Gg / Kp : Kebon Jeruk
- Desa / Kelurahan : Sirnagalih
- Kecamatan : Cilaku
Dengan perjanjian : Yang akan di tuangkan didepan Notaris

Cianjur, 26 Januari 2017

Pemakai Tanah Pemilik Tanah

Materi

________________________________ ______________________________

Mengetahui :

No. Reg : __________________________ No. Reg : ___________________________

Kepala Desa Sirnagalih Camat Kecamatan Cilaku

_______________________________ ________________________________