LEMBAR VERIFIKASI

JENIS KEGIATAN PADAT KARYA : _________________________________________________________________________

NAMA LEMBAGA : _________________________________________________________________________
NAMA PIMPINAN LEMBAGA : _________________________________________________________________________
PROVINSI : _________________________________________________________________________
KABUPATEN/KOTA : _________________________________________________________________________
KECAMATAN : _________________________________________________________________________
DESA : _________________________________________________________________________
NAMA KONTAK PERSON : _________________________________________________________________________
NO. KONTAK : HP. _______________________ EMAIL: ______________________________________
TANGGAL : _________________________________________________________________________

KELENGKAP KETERAN
NO DOKUMEN AN
ADA TIDAK ADA
GAN
1. Proposal Kegiatan Padat Karya
2. Daftar Pekerja
3. Asli Akte Notaris atau Dokumen Pembentukan Lembaga
4. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan setempat
5. Asli NPWP atas nama Lembaga
6. Struktur Organisasi/ Kepengurusan Lembaga
7. SK Pengangkatan Kepala Desa/Lurah
8. Asli NPWP atas nama Desa/Kelurahan
9. Struktur Organisasi/ Kepengurusan Desa/Kelurahan
Note : 1. No. 3 s/d 6 Diisi oleh Lembaga
2. No. 7 s/d 9 Diisi oleh Desa / Kelurahan

Catatan :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Pimpinan Lembaga Pemerintah/Non Pemerintah Verifikator

(…………………………………..) (…………………………………..)
 KUESIONER KEGIATAN PADAT KARYA TAHUN 2021

A. IDENTITAS RESPONDEN (Isi)

1. Provinsi :
2. Kabupaten / Kota :
3. Kecamatan :
4. Desa :
5. Nama Dinas / Desa / Kelurahan / Lembaga :
6. Nama Kepala Dinas / Desa / Kelurahan /
:
Pimpinan Lembaga
7. Nama Kontak Person :
8. Nomor Handphone :
9. Email :

B. GAMBARAN UMUM LOKASI PADAT KARYA (Isi)

1. Luas Perkebunan (dalam Ha/Hektar) :
2. Luas Persawahan (dalam Ha/Hektar) :
3. Jumlah Industri Kecil (Kerajinan) :
4. Jumlah Perdagangan / Jasa :
5. Jumlah Nelayan :
6. Jumlah Penduduk (Jiwa) :
7. Jumlah Angkatan Kerja (Jiwa) :
8. Jumlah Angka Pengangguran (Jiwa) :
9. Jumlah Penduduk Yang Bekerja Diluar Negeri :
10. Rata-rata Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga :
11. Jarak Dari Desa (Lokasi yang di ajukan) Ke Ibukota :
kabupaten Dalam Kilometer

C. JENIS KEGIATAN PADAT KARYA YANG DIPILIH (✓)

Pembuatan jalan baru atau rintisan jalan
Pembuatan/Rehabilitasi saluran atau irigasi tersier
Pembuatan/Rehabilitasi jalan desa atau lingkungan
Pembuatan embung
Pembuatan Tanggul Penahan Tanah
Pemadatan atau Pengerasan Jalan
Pembuatan terasering untuk penghijauan dan pertanian
Pembuatan los pasar tradisional
Pembuatan jalan makadam atau rabat beton
Pembangunan jalan paving blok
Pembangunan Jembatan Desa Sederhana
Sanitasi lingkungan

Tanggal,
Pimpinan Lembaga Pemerintah/Non Pemerintah Verifikator

(…………………………………..) (…………………………………..)

Note:
*Verifikator Mengisi Hasil Kuesioner ke google form di link: http://bit.ly/KuisionerVerifikasiPK2021