LEMBAR IDENTIFIKASI KEGIATAN PADAT KARYA TAHUN 2022

A. IDENTITAS RESPONDEN (Isi)

1. Nama Dinas/Desa /Kelurahan /Lembaga
:
/Pokmas
2. Nama Kepala Dinas /Desa /Kelurahan /
:
Pimpinan Lembaga /Pimpinan Pokmas
3. Kabupaten /Kota :
4. Kecamatan :
5. Desa :
6. Provinsi :
7. Nama Kontak Person :
8. Nomor Handphone :
9. Email :
B. GAMBARAN UMUM LOKASI PADAT KARYA (Isi)
1. Luas Perkebunan (dalam Ha/Hektar) :
2. Luas Persawahan (dalam Ha/Hektar) :
3. Jumlah Nelayan :
4. Jumlah Penduduk (Jiwa) :
5. Jumlah Angkatan Kerja (Jiwa) :
6. Jumlah Angka Pengangguran (Jiwa) :
7. Rata-rata Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga :
8. Jarak Dari Desa (Lokasi yang di ajukan) Ke Ibukota kabupaten :
Dalam Kilometer
C. JENIS KEGIATAN PADAT KARYA YANG DIPILIH (✓)
Pembuatan jalan baru atau rintisan jalan
Pembuatan/Rehabilitasi saluran atau irigasi tersier
Pembuatan/Rehabilitasi jalan desa atau lingkungan
Pembuatan embung
Pembuatan Tanggul Penahan Tanah
Pemadatan atau Pengerasan Jalan
Pembuatan terasering
Pembuatan los pasar tradisional
Pembuatan jalan makadam atau rabat beton
Pembangunan jalan paving blok
Sanitasi lingkungan

D. PENGECEKAN PEKERJA CALON PENERIMA BANTUAN PADAT KARYA DI LOKASI (✓)

Foto Lokasi titik Nol Calon Penerima Bantuan Padat Karya (Upload Foto lokasi
Titik Nol
Catatan :
........................................................................................
........................................................................................

Tanggal,
Pimpinan Lembaga Pemerintah/Non Pemerintah Identifikator

(…………………………………..) (…………………………………..)