PROFIL LEMBAGA

PENETAPAN LOKASI DAN ALOKASI PENERIMA DANA HIBAH

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) / BOS MADIN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021

1. NAMA LEMBAGA : DTA AR ROHMAN
2. ALAMAT LEMBAGA :
a. JALAN : Karanganyar 02/06
b. DESA : Karangtengah
c. KECAMATAN : Jatirogo
3. NAMA PENANGGUNG JAWAB (KS/KM) : MUHAIMIN
4. NOMER TELPON PENANGGUNG JAWAB (KS/KM): 0853 3125 9122
5. NO REKENING : 0673006540
6. TAHUN PENDIRIAN : 2011
7. NO SK PENDIRIAN : VDP-IX/DTA-364/2020
8. NOMOR KETERANGAN DOMISILI : 411/256/414.419.04/2021
9. STATUS TANAH : Milik Sendiri
a. SURAT KEPEMILIKAN TANAH :
b. LUAS TANAH : 15 x 6 m2
10. JUMLAH SISWA : 70
11. JUMLAH PENGAJAR/TENAGA ADMIN : 8 Orang
12. SUMBER DANA OPRASIONAL : APBD
13. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA TIGA TAHUN TERAKHIR : BOSDA MADIN
A. SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN
1. BOSDA MADIN Rp. 11.700.000,00 TAHUN 2019
2. BOSDA MADIN Rp. 6.960.000,00 TAHUN 2020
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………

(Jenis Hibah, realisasi, tahun perolehan)

B. SUMBER DANA APBD PROVINSI JAWA TIMUR
1. BOSDA MADIN Rp. 18.000.000,00 TAHUN 2018
2. BOSDA MADIN Rp. 11.700.000,00 TAHUN 2019
3. BOSDA MADIN Rp. 10.440.000,00 TAHUN 2020
C. SUMBER DANA APBN
1. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………

Tim Survei : Kepala Sekolah/Madrasah Diniyah

NAMA TTD
1. .....................................
Jabatan ........................ (......................................)

2. ......................................
Jabatan ........................ (......................................) MUHAIMIN
Nip. ..................................
 FOTO SEKOLAH
1. Foto papan nama yang juga tampak bangunan Sekolah/Madrasah

2. Foto Profil Sekolah

3. Foto Pendidik dan Tenaga kependidikan (guru dan tena

4. Foto Kegiatan Peserta Didik

 PROFIL LEMBAGA
PENETAPAN LOKASI DAN ALOKASI PENERIMA DANA HIBAH
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) / BOS MADIN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021

1. NAMA LEMBAGA : DTA AS SALAM
2. ALAMAT LEMBAGA :
a. JALAN : DUSUN BESOWO 02/01
b. DESA : BESOWO
c. KECAMATAN : JATIROGO
3. NAMA PENANGGUNG JAWAB (KS/KM) : FAISNATUN
4. NOMER TELPON PENANGGUNG JAWAB (KS/KM): 0852-3367-8728
5. NO REKENING : 0673006574
6. TAHUN PENDIRIAN : 2011
7. NO SK PENDIRIAN : VDP-IX/DTA-359/2020
8. NOMOR KETERANGAN DOMISILI : 145/24/414.419.07/2021
9. STATUS TANAH : Milik Sendiri
a. SURAT KEPEMILIKAN TANAH :
b. LUAS TANAH : 25 x 6 m2
10. JUMLAH SISWA : 125
11. JUMLAH PENGAJAR/TENAGA ADMIN : 7 Orang
12. SUMBER DANA OPRASIONAL : APBD
13. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA TIGA TAHUN TERAKHIR : BOSDA MADIN
1. SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN
1. BOSDA MADIN Rp. 6.300.000,00 TAHUN 2019
2. BOSDA MADIN Rp. 5.160.000,00 TAHUN 2020
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
(Jenis Hibah, realisasi, tahun perolehan)
2. SUMBER DANA APBD PROVINSI JAWA TIMUR
1. BOSDA MADIN Rp. 18.000.000,00 TAHUN 2018
2. BOSDA MADIN Rp. 6.300.000,00 TAHUN 2019
3. BOSDA MADIN Rp. 7.740.000,00 TAHUN 2020
3. SUMBER DANA APBN
1. BOP MADIN TAHUN 2020
2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………

Tim Survei : Kepala Sekolah/Madrasah Diniyah

NAMA TTD
1. .....................................
Jabatan ........................ (......................................)

2. ......................................
Jabatan ........................ (......................................) FAISNATUN
Nip. ..................................
 FOTO SEKOLAH
5. Foto papan nama yang juga tampak bangunan Sekolah/Madrasah

6. Foto Profil Sekolah

7. Foto Pendidik dan Tenaga kependidikan (guru dan tenaga adm.)

8. Foto Kegiatan Peserta Didik

 PROFIL LEMBAGA
PENETAPAN LOKASI DAN ALOKASI PENERIMA DANA HIBAH
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) / BOS MADIN

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021

1. NAMA LEMBAGA : DTA AL ISTIQOMAH
2. ALAMAT LEMBAGA :
a. JALAN : Sumber Mulyo Rt. 004 Rw. 004
b. DESA : Kebonharjo
c. KECAMATAN : Jatirogo
3. NAMA PENANGGUNG JAWAB (KS/KM) : DZURRIYATUL MUSLIHAH
4. NOMER TELPON PENANGGUNG JAWAB (KS/KM) : 085203969564
5. NO REKENING :-
6. TAHUN PENDIRIAN : 2011
7. NO SK PENDIRIAN : VDP-II/DTA-7/2019
8. NOMOR KETERANGAN DOMISILI :-
9. STATUS TANAH : Milik Sendiri
a. SURAT KEPEMILIKAN TANAH :-
b. LUAS TANAH : 24 x 14
10. JUMLAH SISWA : 31 Santri
11. JUMLAH PENGAJAR/TENAGA ADMIN : 3 Asatidz
12. SUMBER DANA OPRASIONAL : APBD
13. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA TIGA TAHUN TERAKHIR : BOSDA MADIN
A. SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN
1. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………

(Jenis Hibah, realisasi, tahun perolehan)

B. SUMBER DANA APBD PROVINSI JAWA TIMUR
1. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
C. SUMBER DANA APBN
1. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………

Tim Survei : Kepala Sekolah/Madrasah Diniyah

NAMA TTD
3. .....................................
Jabatan ........................ (......................................)

4. ......................................
Jabatan ........................ (......................................) DZURRIYARUL MUSLIHAH
Nip. ..................................
 FOTO SEKOLAH
9. Foto papan nama yang juga tampak bangunan Sekolah/Madrasah

10. Foto Profil Sekolah

11. Foto Pendidik dan Tenaga kependidikan (guru dan tena

12. Foto Kegiatan Peserta Didik