NO. BERKAS
DI 305
DI 302
DI 303
DI 307
SU
DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN
PERMOHONAN PERPANJANGAN ATAU PEMBARUAN HAK GUNA BANGUNAN
Kelengkapan
No. Dokumen Persyaratan
Ada Tidak Ada
Permohonan Perpanjangan/Pembaruan *) Hak Guna
1.
Bangunan □ □
2. Identitas Pemohon
a. KTP Pemohon; atau
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa □ □
apabila dikuasakan
Badan Hukum
c. Akta pendirian dan perubahan terakhir, atau
Peraturan Pendirian Perusahaan □ □
d. Pengesahan Badan Hukum dari instansi yang
berwenang □ □
e. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan □ □
3. Dasar Penguasaan atau Alas Hak
a. Sertipikat; dan □ □
b. surat keterangan pendaftaran tanah atau hasil
layanan informasi pertanahan □ □
4. Peta Bidang Tanah, apabila dilakukan pengukuran ulang □ □
Dokumen Perizinan berupa perizinan berusaha terkait
5.
kegiatan usahanya □ □
6. surat rekomendasi mengenai Perpanjangan atau
Pembaruan Hak Guna Bangunan dari pemegang Hak
Pengelolaan (untuk permohonan □ □
perpanjangan/pembaruan Hak Guna Bangunan di atas
Hak Pengelolaan)
7. Persetujuan dari pemegang Hak Tanggungan apabila Hak
Guna Bangunan dibebani Hak Tanggungan dan/atau □ □
terjadi perubahan luas tanah
8. Bukti pelaksanaan CSR, dalam hal Pemohon Badan
Hukum yang menjalankan kegiatan usahanya di bidang □ □
dan/atau berkaitan dengan sumber daya alam
9. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
a. SPPT PBB □ □
b. SSP/PPh; dan/atau □ □
c. bukti lainnya .... □ □
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk
10. permohonan perpanjangan/pembaruan Hak Guna □ □
Bangunan di atas Tanah Negara)
Risalah Pemeriksaan Tanah A atau Risalah Pemeriksaan
11.
Tanah (Konstatering Rapport) □ □
12. Surat Pengantar dari Kantor Pertanahan □ □
13. Informasi Tata Ruang □ □
Keterangan:
Coret yang tidak perlu
*)
Hal : Permohonan Kepada Yth.
Perpanjangan/Pembaruan Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Hak Guna Bangunan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Perorangan/Badan di Jakarta
Hukum *) u.p.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung
di Badung.
A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ………………………..…
c. Kewarganegaraan : ………………………..…
d. NIK : ………………………..…
e. Pekerjaan : ……………………….….
2. Luasnya : ……..... m2
Pemohon,
(…………………)
Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
**) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
No. : Kepada Yth. :
Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………
2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
dst.
Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian
hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku
REGISTER
305 Hormat Kami,
301
302
303
No. Berkas
(__________________________)
SURAT KUASA
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada
yang dikecualikan,
( ) 1 ( )
2 ( )
SURAT KUASA
4. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada
yang dikecualikan,
( ) 1 ( )
2 ( )
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Batas-batas tanah:
Utara : ........................................................
Timur : ........................................................
Selatan : ........................................................
Barat : ........................................................
2. Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
(...................) (Meterai)
(..............................)
2. ........................
(...................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON
Jumlah
Pernyataan ini kami buat dalam rangka pengajukan permohonan Hak Milik.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan hukum baik
secara perdata maupun pidana, apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.
………………., …………………………
Yang membuat Pernyataan,
Materai 6.000
SURAT PERNYATAAN
(Memenuhi Ketentuan PP. No 24 Tahun 1997 Yo
PMNA/KBPN No. 3 Tahun 1997 Pasal 99 Ayat 1)
Untuk melengkapi persyaratan pemindahan hak tersebut diatas, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, kami selaku penerima hak tidak menjadi pemegang hak atas
tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah tersebut menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, kami selaku penerima hak tidak menjadi pemegang hak atas
tanah absentee (guntai) menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila pernyataan kami pada angka (1) dan (2) tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atau absentee
tersebut menjadi obyek landreform.
4. Apabila pernyataan kami pada angka (1) dan (2) tersebut tidak benar maka kami bersedia menanggung
akibat hukumnya
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., …………………………
Yang membuat Pernyataan,
Materai 6.000
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN TANAH DIMOHON
Selaku pemohon atas bidang tanah seluas . . . m², yang terletak di:
Jalan :
Dusun/Lingk :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Dengan batas-batas:
Sebelah utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
……………….., …………………….2021
Yang membuat Pernyataan,
_______________________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………..
Selaku pemegang hak atas sebidang tanah Hak Milik Nomor : ……………………….., Seluas ………….. M2
terletak di Desa/Kelurahan …………………………………….., Kecamatan ………………………………
Kabupaten ……………………………… terdaftar atas nama ………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana dimana perlu.
Semarapura, ……………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
……………………………………………