PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERNYATAAN PEMENUHAN STANDAR

Nomor : 004/PUPR/CK/TPA2022 KAB. BANGKA, 08-03-2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Pemohon Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
di-
tempat

Perihal : Pernyataan Pemenuhan Standar Teknis Bangunan Gedung

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dokumen rencana teknis yang Saudara sampaikan dengan
nomor permohonan PBG-0-10022022-01 pada Tanggal 10-02-2022 , dan dengan memperhatikan berita
acara konsultansi oleh TPA/TPT, bersama ini kami nyatakan bahwa dokumen rencana teknis Saudara
telah memenuhi standar teknis dengan data sebagai berikut:

Nama Pemilik :-
Alamat : Jl. Air Ledeng, RT 001, Lingkungan Kuday Selatan,
Kelurahan Kuday, Kecamatan Sungailiat, Kel/Desa
Kudai, Kec. Sungailiat, Kab. Bangka, Prov Kepulauan
Bangka Belitung
Fungsi Bangunan Gedung : Fungsi Keagamaan
Jenis Bangunan Gedung : Bangunan Gereja & Kapel
Nama Bangunan Gedung : GKPB MDC Sungailiat
Luas Bangunan Gedung : 547.00
Jumlah Lantai/tinggi Bangunan : 1 Lantai / 5.00 Meter
Hak atas tanah : Akte Jual Beli
Luas tanah : 1.44 m2
Pemilik Tanah : Sanema Aro Zagoto (yayasan Masa Depan Cerah)

Dengan demikian permohonan PBG Saudara dapat dilakukan dan dapat diterbitkan segera.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan
terima kasih.

DITETAPKAN DI : KAB. BANGKA

PADA TANGGAL : 08-03-2022
ATAS NAMA BUPATI BANGKA
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG

Ismir Rachmaddianto,S.STP
198305102001121002