Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 Bendel Bupati Lampung Timur

Perihal : Permohonan IMB & Cq. Kepala Dinas Penanaman
Penambahan Luas Bangunan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Lampung Timur
Di –
SUKADANA

Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Wahyu Prabowo

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : BILLY & MOON BLOK CG, DURET SAWIT, JAKARTA TIMUR

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diterbitkan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) terbaru , untuk kepentingan Penambahan luas Pembangunan Apotek & Hemodialisa

Yang terletak di Desa : SRIBHAWONO

Kecamatan : BANDAR SRIBHAWONO
Luas Bangunan : 653 M2
Luas Tanah : 8080 M2
Rencana bangunan tersebut adalah merupakan bangunan bertingkat/tidak bertingkat dengan menggunakan
Bahan material berupa :

Lantai : Keramik
Rangka Atap : Baja Ringan
Atap : Genteng
Dinding : Bata
Jumlah Lantai : 2 tingkat

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Surat Keterangan Tanah/Sertifikat/Akte Jual Beli;
2. Fotocopy Surat Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
4. Surat Persetujuan Lingkungan/Tetangga yang diketahui Kepala Desa;
5. Rekomendasi dari Camat Setempat;
6. Gambar rencana pembangunan yang dilengkapi skema situasi yang dimohonkan;
7. Rekomendasi SKPD;
8. Persyaratan lain yang dianggap perlu;

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat dikabulkan.

Sribhawono, 04 Juli 2018

Pemohon,

(Drg. Wahyu Prabowo)