SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Tempat. Tgl Lahir : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

NIK : …………………………………………………………………………….

Sebagai Pemilik Lahan yang berada di Desa Lelewawo / Mosuki / Tetebao *) akan di serahkan untuk
diolah ( produksi ), kepada :

Nama : A. ANDHY ARDIAN MANGGABARANI

Jabatan : Direktur Utama PT. SULAWESI ENERGINDO MULIA

Tempat. Tgl Lahir : Ujung Pandang, 07 Desember 1981

Alamat : Jl. Jipang Permai Blok DP. 7 No. 31 RT. 004/003 Kel. Karunrung Kec.
Rappocini Kota Makasar Propinsi Sulawesi Selatan

NIK : 7371130712810015

Adapun dalam pengolahan ( produksi ) akan diberikan royalty atas nama pemilik lahan, besaran Royalti
sebesar Rp. 15.000,- (lima belas ribu rupiah)/Metrik Ton kepada Pemilik Lahan yang nilainya diambil
setiap penjualan berdasarkan kuantiti muat tongkang di pelabuhan muat yang dikeluarkan oleh surveyor
yang telah disepakati bersama.
Pembayaran Royalti sebesar Rp. 15.000,- (lima belas ribu)/Metrik Ton dari hasil penjualan sudah
termasuk didalamnya, untuk royalty pemilik lahan dan konpensasi pada masyarakat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan bisa dipertanggung jawabkan secara hukum.

Kolaka Utara, ….. Maret 2018.

Yang membuat pernyataan, Yang menerima Pernyataan
PEMILIK LAHAN PT. SULAWESI ENERGINDO MULIA

______________________________________ A. ANDHY ARDIAN MANGGABARANI

Direktur Utama
SAKSI – SAKSI :

1. …………………………………………………………..

2. …………………………………………………………..

3. …………………………………………………………..

4. …………………………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu