SURAT KETERANGAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
4. Alamat :
5. Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dengan

keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah yang dimohon
a. Jalan, nomor, RT/RW :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
2. Luas Tanah dimohon :
3. Alas Hak (HM/Letter C/…… ) :
4. Penggunaan tanah saat ini :
5. Rencana Penggunaan :

Batas-batas tanah :
- Utara : - Timur :
- Selatan : - Barat :

Demikian surat keterangan lokasi ini kami buat, dan akan melaksanakan
hal-hal yang disyaratkan dalam Pertimbangan Teknis Pertanahan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Pemalang, ……………..
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Desa/Lurah ……………….

________________________ ________________________