KOP

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Subang
Di Tempat

No :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Peil Banjir

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mengajukan permohonan Rekomendasi Peil Banjir dengan
keterangan sebagai berikut :

Keterangan Pemohon :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telepon/HP
Bertindak untuk dan atas nama :

Keterangan Tentang Tanah :

Luas Tanah Seluruhnya :
Luas Tanah yang dimohon :
Coordinat :S:
E:
Letak Tanah :
Status Tanah :
Penggunaan Tanah Saat ini :
Rencana Pembangunan :

Untuk melengkapi permohonan tersebut, besama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi KRR PUPR/PKKPR;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan Perusahaan;
3. Surat kuasa pengurusan dan fotocopy KTP yang diberi kuasa;
4. Nomor Induk Berusaha (NIB);
5. Fotocopy surat tanah;
6. Fotokopy Akta Pendirian Perusahaan;
7. Fotocopy NPWP Perusahaan;
8. Proposal Kegiatan;
9. Surat Ijin Tetangga;
10. Gambar/draft Rencana Site Plan;
11. Dokumen lingkungan UKL/UPL/AMDAL.

Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta bantuannya disampaikan
terima kasih.

Subang, 2022

Hormat Kami,
PT. …………………………………..

……………………
DIREKTUR