Anda di halaman 1dari 2

Nomor

:
SEMARANG
Lampiran
:
Penanaman Perihal
Perijinan Terpadu

Suruh, 09 Desember 2013


Kepada
Yth. BUPATI
: Permohonan IPPT

Cq. Kepala Kantor


Modal dan
Di Ungaran

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
:
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk
Nama
:
Alamat

:
:
:

Dengan ini mengajukan ijin perubahan penggunaan tanah pertanian ke non


pertanian, dengan keterangan sebagai berikut :
A. Data Pemohon
1. Nama
2. Pekerjaan
3. Alamat
4. Nomor Telepon

:
:
:
:

B. Data tanah yang dimohonkan


1. Letak tanah
- Jalan
:
- Dukuh / RT / RW
:
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan
:
- Kabupaten
:
2. Luas Tanah
3. Batas batas
- Utara
:
- Timur
:
- Selatan
- Barat
:
4. Status Tanah
a. Nomor Sertifikat
:
b. Tanah Yasan C Nomor
c. Lainnya
d. Atas Nama
:
5. Penggunaan tanah saat ini
6. Tanah akan digunakan :

:
:
:

C. Syarat yang dilampirkan :


1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto copy bukti pemilikan / penguasaan tanah
3. Foto copy PBB
4. Akta pendirian / Pengesahan Badan Hukum (bagi Perusahaan)
5. Surat Pernyataan Kesanggupan penggunaan tanah sesuai ijin yang
diberikan
6. Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa yang diketahui
Kelurahan/Kades
7. Rencana Kegiatan Pembangunan
8. Gambar Rencana Penggunaan Tanah
9. Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan
Pemohon,
Materai Rp. 6000,-

............

Anda mungkin juga menyukai