Sleman, 07 September 2010

Hal : Izin Perubahan Penggunaan Kepada Yth.:

Penggunaan Tanah Bupati Sleman
c.q. Kepala Badan Pengendalian
Pertanahan Daerah Kab. Sleman
di – SLEMAN

Yang bertanda tanagan di bawah ini *) :

a. Nama : BAMBANG PAMUNGKAS
b. Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta/19 Nopember 1968
c. Pekerjaan : Swasta
d. Alamat : Gunungketur PA 2/418, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta.
e. Nomor KTP : 34.7111.191168.0001
f. Telepon/HP : (0274) 7131010

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas *) (jika dikuasakan) :

a. Nama : MUJIONO SULISTYO
b. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman/01 Juli 1946
c. Pekerjaan : Buruh Tani
d. Alamat : Blembem Lor Rt/Rw.01/07, Harjobinangun, Pakem, Sleman.
e. Nomor KTP : 3404160107460003
f. Telepon/HP : ---
g. Berdasarkan surat kuasa Nomor Tanggal
Dengan ini mengajukan izin perubahan penggunaan tanah, seluas 007 m2 atas **)
a. SHM Nomor : 02171
b. SU/GS ***) Nomor : 01286/2006
c. Persil :
d. Klas :.
e. Luas : 1.272 m2
f. Atas nama : MUJIONO SULISTYO
g. Terletak di Padukuhan : .Blembem Lor
h. Desa : .Harjobinangun
i. Kecamatan : .Pakem
j. Kabupaten : .Sleman
k. Dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara : MUJIONO SULISTYO
- Selatan : MUJIONO SULISTYO
- Timur : MUJIONO SULISTYO
- Barat : MUJIONO SULISTYO
l. Penggunaan saat ini : Tanah sawah

Sebagai syarat kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
2. Fotokopi Sertipikat Tanah,
3. Fotokopi SPPT dan pelunasan PBB,
4. Sket rencana penggunaan tanah yang dimohon / sket rencana letak bangunan,
5. Denah lokasi tanah yang dimohon,
6. Surat kuasa dan fotokopi penerima kuasa (apabila dikuasakan).

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 5 (lima) dan kami bersedia memenuhi
persyaratan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami.

……………………………
Tembusan :
1. Camat Pakem
2. Kepala Desa Harjobinangun