LAMPIRAN H.

1
KARTU TANDA PENDUDUK REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN H.2
SURAT KETERANGAN DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KECAMATAN PONJONG DESA SIDOREJO
Jalan Setiabudi damai No. 16, Gunungkidul No Telp. (0274) 653893
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 503/ V.58.135 /III/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sidorejo, Kecamatan

Ponjong, Kabupaten Gunungkidul , menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama

: Robetta Warih Nugraha

Umur

: 21 tahun

AI a m a t

: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74

Dukuh Krajan, Desa Wedomartani, Kecamatan Ngemplak,
Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Adalah benar-benar mempunyai usaha di bidang :

Pertambangan Batugamping
Adapun domisili usaha tersebut berada di :
Tempat Usaha

: Dusun Nongkosepet, Desa Sidorejo, Kecamatan Ponjong

Berdiri sejak tahun

: 2014

Nomor Akta Perusahaan : C-12336 HT.01.01.TH 2014

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membuka rekening bank
dan membuat NPWP Perusahaan. Demikian surat keterangan ini kami buat
dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gunungkidul, 10 Agustus 2014
Mengetahui
Kepala Desa Sidorejo
Sakina

LAMPIRAN H.3
AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN

PT. LIMESTONE
PT.
NAPAL INDONESIA
WESTPROG

LAMPIRAN H.4
NPWP PT. GAMPING SEJAHTERA INDONESIA

PT. NAPAL INDONESIA

PT.NAPAL INDONESIA

LAMPIRAN H.5

SURAT PERJANJIAN
JUAL BELI

Pada hari ini kamis tanggal 14( Empat Belas) Agustus tahun 2014 ( Dua Ribu
Empat Belas), bertempat di rumah Bapak Sukaryanto yang beralamat di Dusun
Nongkosepet, Desa Sidorejo, Kecamatan Ponjong, Kabupaten Gunungkidul, telah
diadakan perjanjian jual beli yang ditandai dengan penandatanganan Surat
Perjanjian, antara:
1. Nama

: Sukaryanto

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Buruh Pertanian

Alamat

:Dusun Nongkosepet, Desa Sidorejo ,Kecamatan Ponjong,

Kabupaten Gunungkidul

Nomer KTP / SIM

:1571061105920001

Telepon

: (0274) 898786

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama

: Robetta Warih Nugraha

Umur

: 21 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74

Dukuh Krajan, Desa Wedomartani, Kecamatan Ngemplak,
Kabupaten Sleman, DIY.

Nomer KTP / SIM

: 331407310793001

Telepon

: 08123456789

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menjual kepada PIHAK KEDUA berupa tanah berikut
bangunan yang terletak di atasnya, dengan perincian sebagai berikut:
Luas keseluruhan tanah

:12,36 hektar

Nomer sertifikat tanah

:1201992847647

Batas sebelah Utara

: Dusun Asem Lulang

Batas sebelah Selatan

: Dusun Turi

Batas sebelah Barat

: Desa Gombang

Batas sebelah Timur

: Dusun Turi

Yang terletak di

:Dusun Nongkosepet, Desa Sidorejo, Kecamatan

Ponjong, Kab. Gunungkidul

Kedua belah pihak telah bersepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian jual beli
dimasyarakat dan ketentuannya diatur dalam 11 (sebelas) pasal, seperti berikut
dibawah ini:
Pasal 1
JAMINAN PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA memberikan jaminan penuh bahwa tanah berikut bangunan
yang terletak di atasnya yang dijualnya adalah:
1. Milik sah pribadinya sendiri,
2. Tidak ada orang atau pihak lain yang turut memilikinya,
3. Hak kepemilikannya tidak sedang dipindahkan atau sedang dijaminkan kepada
Orang atau pihak lain dengan cara bagaimanapun juga, dan
4. Tidak sedang dalam masalah atau sengketa, baik dengan keluarga PIHAK
PERTAMA maupun dengan pihak-pihak lainnya.

Pasal 2
SAKSI-SAKSI
Jaminan PIHAK PERTAMA sebagaimana tertulis dalam pasal 1 tersebut di atas
dikuatkan oleh dua orang yang turut menandatangani surat perjanjian ini selaku
saksi.Kedua orang saksi tersebut adalah:
1. N a m a

: Budi Santoso

Pekerjaan

: Buruh Perkebunan

Alamat lengkap

:Dusun Nongkosepet, Desa sidorejo, Kecamatan

Ponjong, Kabupaten Gunungkidul

Hubungan Kekerabatan
2. N a m a

:Kerabat PIHAK PERTAMA

: Wawan Setiawan

Pekerjaan

: Buruh Perkebunan

Alamat lengkap

:Dusun Nongkosepet , Desa Sidorejo, Kecamatan

Ponjong, Kabupaten Gunungkidul

Hubungan Kekerabatan

: Tetangga PIHAK PERTAMA

Pasal 3

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini tidak akan berakhir karena salah satu pihak meninggal
dunia,melainkan akan tetap bersifat turun-temurun dan harus dipatuhi oleh para ahli
waris atau penerima hak masing-masing pihak.
2. Segala hak yang telah dipindahkan dalam perjanjian ini tidak dapat ditarik
kembali dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 4
HARGA
Jual beli tanah berikut bangunan yang terletak di atasnya tersebut di atas dilakukan
dan diterima dengan harga [Rp. 900.000.000,00(Sembilan ratus Juta Rupiah )].
Pasal 5
CARA PEMBAYARAN
Untuk pembayaran tanah berikut bangunan yang terletak di atasnya tersebut
PIHAK KEDUA menerapkan cara pembayaran dengan syarat dan ketentuan yang
juga telah disepakati PIHAK PERTAMA, yaitu dengan cara kredit atau mencicil.
Pasal 6
BESARNYA UANG MUKA DAN UANG CICILAN
Besarnya uang cicilan untuk selama waktu sebagaimana tercantum dalam pasal 4
tersebut di atas, adalah sebagai berikut:
1. Uang muka atau DP (Down Payment) sebesar 50 % ( Lima Puluh Persen)]dari
keseluruhan

harga

yang

disepakati

sesuai

pasal

3,

yaitu

sebesar

[(Rp.450.000000,00) (Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)] dibayarkan PIHAK

KEDUA kepada PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan surat perjanjian ini.
2. Cicilan Pertama sebesar [(Rp. 200.000.000,00)(Dua Ratus Juta Rupiah )]akan
dibayarkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada tanggal ( 25
September 2014).
3. Cicilan Kedua sebesar [(Rp. 200.000.000,00) Duaratus Juta Rupiah )] akan
dibayarkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA padatanggal ( 30 Oktober
2014).
4. Cicilan Ketiga sebesar [(Rp. 50.000.000,00) Lima Puluh Juta Rupiah)]akan
dibayarkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada tanggal ( 5
November 2014)

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA PIHAK
1. Selama proses pembayaran belum lunas, maka hak pemilikan atas tanah berikut
bangunan yang terletak di atasnya masih merupakan hak PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pembayaran sejumlah uang seperti
yang disepakati dalam pasal 5 perjanjian ini.
3. PIHAK KEDUA berhak menggunakan tanah berikut bangunan yang terletak
diatasnya.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pembayaran sejumlah uang seperti
yang disepakati dalam pasal 5 perjanjian ini.
Pasal 8
LARANGAN BAGI KEDUA PIHAK
1. Selama proses pembayaran belum lunas, maka PIHAK PERTAMA dilarang atau
Tidak di benarkan untuk mengalihkan tanah berikut bangunan yang terletak di
Atasnya kepada PIHAK KETIGA dengan mengemukakan dalih atau alasan apapun.
2. Selama proses pembayaran belum lunas, maka PIHAK KEDUA dilarang atau
tidak dibenarkan untuk:
a. Menjual, baik keseluruhan atau sebagian tanah dan bangunan yang terletak di
atasnya kepada PIHAK KETIGA.
b. Menjaminkan, baik keseluruhan atau sebagian tanah dan bangunan yang
terletak di atasnyakepada PIHAK KETIGA.
c. Mengalih namakan hak tanah dan bangunan yang terletak di atasnya.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dan tidak bias diselesaikan secara kekeluargaan atau
musyawarah untuk mufakat, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikannya
secara hukum dan kedua belah pihak telah sepakat untuk memilih tempat tinggal
yang umum dan tetap di Pengadilan Negeri Gunungkidul.
Pasal 10
HAL-HAL LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan dibicarakan serta
diselesaikan secara kekeluargaan melalui jalan musyawarah untuk mufakat oleh
kedua belah pihak.
Pasal 11
PENUTUP
Surat perjanjian ini dibuat di atas kertas bermaterei secukupnya yang
ditandatangani dan dibuat rangkap 2 (dua) yang berkekuatan hukum yang sama
serta masing-masing dipegangoleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Materai 6000
[Sukaryanto ]
Nugraha]

[Robetta Warih

SAKSI-SAKSI:

SAKSI PERTAMA

SAKSI KEDUA
Materai 6000

[Budi Santoso]

[Wawan Setiawan ]

Mengetahui,
Camat Ponjong

Susilo Marwanto, S.Sos

LAMPIRAN H.6
PETA WIUP PT. GAMPING SEJAHTERA INDONESIA

LAMPIRAN H.7
LAPORAN EKSPLORASI
Lampiran Surat No. 002 PTNF CS III 2011 Tanggal 12 Maret 2013 Perihal
Laporan Aktivitas Eksplorasi Februari 2013
Dalam

rangka

memenuhi

ketentuan

p eraturan

daerah Kabupaten

Gunungkidul tentang persyaratan perizinan usaha pertambangan (IUP)

Operasi Produksi maka bersama

ini, kami menyampaikan Laporan

Aktivitas Ekplorasi pada perusahaan dari PT. Gamping Sejahtera Indonesia

pada Februari 2013 sebagai berikut.

Laporan Eksplorasi
1. Profil Badan Usaha
a. Nama Perusahaan
b. Jenis perizinan
c. Nomor
d. Tgl berlaku/lamanya
e. Lokasi daerah
f. Luas wilayah
2. Daerah Eksplorasi

: PT. Gamping Sejahtera Indonesia

: IUP Eksplorasi
: 1367/24/2009
: 2 tahun
: Desa Sidorejo, Kecamatan Ponjong
: 12,36 Ha

Selama Februari 2013 telah dilakukan aktivitas Eksplorasi di Desa Sidorejo,

Kecamatan Ponjong, Kabupaten Gunungkidul, Propinsi DIY. Dari hasil
eksplorasi di dapat data untuk menghitung besar cadangan batugamping di
daerah tersebut.
3. Metode Kegiatan Eksplorasi
Kegiatan eksplorasi dilakukan dan mendapatkan batugamping. Pengambilan
contoh tanah juga dilakukan dengan metode paritan (test pit), dan contoh batu
juga dambil untuk dilakukan pengujian sifat fisik dan mekanik di laboratorium.
Pemeteaan topografi dilakukan dengan menggunakan theodoite. Sumur uji/ test
pit dilakukan untuk mengetahui ketebalan batu gamping serta untuk keperluan
perhitungan berat jenis density.
Selain

kegiatan

eksplorasi

kegiatan lainnya antara lain:

pemboran

dan

sumur

uji,

ada

beberapa

a. Pemetaan geologi regional

b. Pembuatan jalan hauling
c. Persiapan areal pengolahan batugamping
d. Perluasan dan pembuatan mess karyawan
e. Proses preparasi laboratorium
f. Proses pembebasan lahan tambang.
4. Pelaksanaan Kegiatan Eksplorasi
Seluruh kegiatan pemetaan geologi detil dilakukan oleh Senior Geologist,
Geologist dan Field Assistant dari PT. Gamping Sejahtera Indonesia dengan
dibantu oleh kru lapangan dari kontraktor lokal.
5. Kemajuan Eksplorasi
Selama Februari 2013, pada Blok Sidorejo telah diselesaikan pemetaan geologi
detil pada 3 (tiga) prospek area dan pemetaan geologi regional. Dari hasil
pemetaan geologi regional di Blok Sidorejo didapatkan conto batuan dengan
nilai kuat tekan 9,25 Mpa.
Tabel. 1
Hasil Kegiatan Eksplorasi Batu Gamping PT. Gamping Sejahtera Indonesia
Jenis Kegiatan
Pemetaan topografi
Parit Uji
Jumlah
Kedalaman
Panjang
Estimasi
Sumberdaya
Cadangan
Tenaga kerja
Biaya

Kuantitas
12,36

Satuan
Ha

6
0,2
0,3

parit
m
m

1.474.120
585.312
12
100

Keterangan

ton
ton
orang
juta rupiah
Mengetahui,
Kepala Divisi Eksplorasi
PT. Gamping Sejahtera Indonesia
Hyandi Agung Kriswanto

LAMPIRAN H.8
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
==========================================================

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama

: Andi Susanto

Jabatan

: Geotechnical Engineer.

Alamat Perusahaan

: Desa Sidorejo Kec. Ponjong, Gunungkidul, Yogyakarta.

Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geoteknik pertambangan.

Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijasah dan surat
riwayat hidup.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 20 Juni 2014

Yang Menyatakan,

(Andi Susanto)

LAMPIRAN H.9
GAMBAR SITUASI DAN DENAH BANGUNAN

Nama Pemohon

: Robetta Warih Nugraha

Alamat Pemohon : Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74 Dukuh

Krajan, Desa Wedomartani, Kecamatan Ngemplak, Kabupaten
Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
Lokasi Bangunan : Desa Sidorejo Kecamatan Ponjong Kabupaten Gunungkidul

PT. GAMPING SEJAHTERA

INDONESIA
KANTOR ADMINISTRASI
TAMBANG

PT. GAMPING SEJAHTERA INDONESIA

GUDANG ALAT BERAT

PT. GAMPING SEJAHTERA

INDONESIA
RUANG GENERATOR LISTRIK

Disetujui

Pemilik Bangunan

Petugas P-IMB DPU

(..........................)

(.............................)

LAMPIRAN H.10
DINAS TATA RUANG UMUM
KABUPATEN GUNUNG KIDUL
PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Yogyakarta, 30 Maret 2014
Nomor

: b/144/2011/pu

Lampiran

:1 bendel

Perihal

: rekomendasi
Yth. Direktur
PT. Gamping Sejahtera Indonesia
Di-Yogyakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan pada :
1.

Uu no. 4 tahun 2009 tentang pertambangan mineral dan batubara

2.

Permohonan dari perusahaan PT. Gamping Sejahtera Indonesia tentang izin

rekomendasi dinas pekerjaan umum gunungkidul.

Maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan penambangan PT. Gamping
Sejahtera Indonesia di Dusun Nongkosepet, Desa Sidorejo,Kecamatan Ponjong,
Kabupaten Gunungkidul, telah disetujui.maka dengan surat rekomendasi ini diharapkan
PT. Gamping Sejahtera Indonesia dapat mematuhi segala tugas dan tanggung jawab yang
telah dibebankan berdasarkan permohonan izin yang telah disetujui.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, apabila ada perubahan dalam konsep perizinan
maka diselesaikan dengan cara sebaik mungkin.

Kepala

dinas

perkerjaan

umum
Kabupaten gunungkidul

Ir. Sukoco

LAMPIRAN H.11
IZIN PENGGUANAAN TATA RUANG
DINAS KEHUTANAN DAN SUMBER DAYA ALAM
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
PROVINSI YOGYAKARTA

Yogyakarta, 27 Maret 2014

Nomor

: B/144/2010/tata ruang

Lampiran

: 1 Bendel

Perihal

: Rekomendasi
Yth. Direktur PT. Gamping Sejahtera Indonesia
Di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan pada :
1. UU no 4 tahun 2009 tentang pertambangan Mineral dan batubara
2.
Permohonan dari perusahaan PT. Gamping Sejahtera Indonesia tentang Izin
Rekomendasi Dinas Tata ruang
Maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan penambangan PT. Gamping
Sejahtera Indonesia di Dusun Nongkosepet, Desa Sidorejo, Kecamatan Ponjong,
Kabupaten Gunungkidul, telah di setujui.
Maka dengan surat rekomendasi ini diharapkan PT. Gamping Sejahtera Indonesia dapat
mematuhi segala tugas dan tanggung jawab yang telah dibebankan berdasarkan
permohonan Izin yang telah disetujui.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, apabila ada perubahan dalam konsep perizinan
maka diselesaikan dengan cara sebaik mungkin.
Kepala Dinas Tata Ruang

Ir. Supardjan,Msc
NIP : 19 5 7 7 7 8 8 8 0 0 7 7
Tembusan:
1. Kepala Bapedal
2. Kesbang linmas Gunung Kidul
3. Camat Ponjong
4. Kepala Desa Sidorejo

LAMPIRAN H.12
BUKTI PEMBAYARAN DANA REKLAMASI DAN PASCATAMBANG

LIMA RATUS TUJUH PULUH JUTA DELAPAN RATUS

EMPAT PULUH EMPAT RIBU RUPIAH

RP 570.844.000,00

LAMPIRAN H.13
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN
SURAT IZIN PERDAGANGAN (SIUP)
No. SIUP : .345./GK/mpd/2014
Nama Perusahaan

: PT. Gamping Sejahtera Indonesia

Alamat Kantor Perusahaan

: Desa Sidorejo Kec. Ponjong, Kab.Gunungkidul
Nama Pemilik / Penanggung Jawab : Robetta Warih Nugraha
Alamat Pemilik/Penanggung Jawab : Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT
23/RW 74 Dukuh Krajan, Desa Wedomartani,
Kecamatan Ngemplak, Kabupaten Sleman, Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 790344666 4-22
Golongan Usaha

: Pertambangan Batugamping

Bidang Usaha

: Pertambangan

Jenis Kegiatan Usaha

: Pertambangan

Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : Batugamping

Surat izin usaha perdagangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan perdagangan
diseluruh Indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usahanya.
Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal
A.n Menteri Perdagangan
Dirjen Perdagangan

Rahmat Gobel
NIP : 123 445 990

:10 Maret 2014

LAMPIRAN H.14
SURAT BALASAN IZIN GANGGUAN / HO

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

IZIN
GANGGUAN
Nomor : 001/11/GK
Nama Perusahaan

: PT. Gamping Sejahtera Indonesia

Alamat `

: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74

Dukuh

Krajan,

Ngemplak,

Desa

Kabupaten

Wedomartani,
Sleman,

Kecamatan

Provinsi

Daerah

Istimewa Yogyakarta.
Perusahaan

: Pertambangan Batugamping

Nama pemilik/penanggungjawab perusahaan

: Robetta Warih Nugraha

Alamat pemilik/penanggung-

: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74

Dukuh

Krajan,

Ngemplak,

Desa

Kabupaten

Wedomartani,
Sleman,

Jenis kegiatan usaha

Istimewa Yogyakarta.
: Pertambangan Batugamping

Biaya izin

: Rp 5.000.000,-

Kecamatan

Provinsi

Daerah

Izin Gangguan berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan usahanya,

kecuali:
1. Perusahaan melakukan perubahan yang berdampak pada peningkatan gangguan
dari sebelumnya sebagai akibat dari: perubahan sarana usaha, penambahan kapasitas
usaha, perluasan lahan dan bangunan usaha, dan/atau perubahan waktu atau durasi
operasi usaha (Pasal 14 Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun
2010).
2.
Izin Gangguan dicabut (Pasal 15 Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul
Nomor 13
Tahun 2010).
Wonosari, 12 Oktober 2014
a.n. BUPATI GUNUNGKIDUL

Kepala Kantor Pelayanan Terpadu

Kabupaten Gunungkidul

SUYADI
NIP. 19630506 198505 1 00

LAMPIRAN H.15
SURAT REKOMENDASI (UKL-UPL)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
SURAT REKOMENDASI UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) OLEH INSTANSI LINGKUNGAN
HIDUP KABUPATEN/KOTA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Rekomendasi atas
UKL-UPL
Kegiatan
Penambangan
Batugamping oleh PT. Gamping
Sejahtera Indonesia di Dusun
Nongkosepet,
Desa
Sidorejo,
Kecamatan Ponjong , Kabupaten
Gunungkidul

Wonosari, 21 Juni 2014

Kepada Yth.
Direktur/Manager/Lain
ny
PT. Gamping
Sejahtera Indonesia
Di Yogyakarta

Menindak lanjuti surat Saudara Nomor 001/UKL-UPL/2014 tertanggal 27 Januari 2014 perihal
penyampaian Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL) untuk kegiatan penambangan batugamping, bersama ini diberitahukan
bahwa berdasarkan hasil evaluasi teknis yang telah dilakukan, maka terhadap UKL-UPL untuk
kegiatan penambangan batu gamping tersebut secara teknis dapat disetujui.
UKL-UPL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat rekomendasi
ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam menjalankan kegiatannya dengan
tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau kapasitas
dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi bencana
alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik
sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib
menyusun UKL-UPL atau AMDAL baru sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Penanggung jawab wajib melakukan seluruh ketentuan yang termasuk
dalam UKL-UPL
dan bertanggungjawab sepenuhnya atas pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan dari kegiatan penambangan batugamping.

Penanggung jawab PT. Gamping Sejahtera Indonesia wajib melaporkan

pelaksanaan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang tercantum
dalam UKL-UPL tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
Gunungkidul dan instansi- instansi sektor terkait (termasuk instansi pemberi izin)
setiap 6 bulan sekali terhitung sejak tanggal diterbitkannya surat rekomendasi ini.
Selanjutnya Bupati/Walikota Gunungkidul, Kepala Badan Lingkungan
Hidup Kabupaten/Kota Gunungkidul, Kesbang Linmas Gunungkidul, Camat
Ponjong, Kepala Desa Sidorejo melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
ketentuan-ketentuan yang wajib dilakukan oleh penanggung jawab
kegiatan yang tercantum dalam perizinan sebagaimana dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten/Kota Gunungkidul

Ir. Syarief Armunanto , MM

NIP. 19630506 198505 1 001

Tembusan Yth :
1. Kesbang Linma Gunungkidul
2. Camat ponjong
3. Kepala Desa Sedorejo

LAMPIRAN H.16
SURAT PERNYATAAN KONSTRUKSI BANGUNAN
(BANGUNAN BERTINGKAT/TIDAK BERTINGKAT*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Robetta Warih Nugraha

Umur

: 21 tahun

Pekerjaan

: Pemilik Perusahaan PT. Gamping Sejahtera Indonesia

Alamat

:Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74

Dukuh

Krajan, Desa Wedomartani, Kecamatan Ngemplak, Kabupaten

Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bangunan yang saya mintakan
Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan di Kantor Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Gunungkidul untuk Konstruksi Bangunannya tetap tanggung jawab
sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunungkidul, Tgl : ..........

Mengetahui

Yang menerangkan:

Camat Kecamatan Ponjong

Lurah Desa Sidorejo

(Susilo Marwanto, S.Sos)

(Sakina)

Keterangan:
*) Coret yang tak perlu

LAMPIRAN H.17
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
: Wanto Uji.
Alamat
: Sidorejo, Ponjong
Selaku pemilik sebidang tanah seluas 12,36 Ha yang terletak di :
Dusun
: Nongkosepet
Desa
: Sidorejo
Kecamatan
: Ponjong
Kabupaten
: Gunungkidul
Nomor Persil
: 17/77g/mpd
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak keberatan diadakannya kegiatan
penambangan (operasi produksi) bahan galian pada tanah milik kami tersebut
oleh:
Nama
: PT. Gamping Sejahtera Indonesia
Alamat
: Desa Sidorejo, Kecamatan Ponjong, Kabupaten Gunungkidul
Jangka Waktu : 4 tahun
Demikian pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Yogyakarta,17 September 2014.
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan

Lurah Desa Sidorejo

Materai Rp 6.000
(Sakina)

(Wanto Uji)
Mengetahui
Camat Ponjong

(Susilo Marwanto, S.Sos)

LAMPIRAN H-18

SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN DAN IZIN

TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Robetta Warih Nugraha

Umur

: 21 Tahun

Alamat

: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74

Dukuh Krajan, Desa Wedomartani, Kecamatan Ngemplak,
Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Selaku pemegang Kuasa atas bangunan rumah tinggal / tempat usaha yang
terletak di Dusun Nongkosepet, Desa Sidorejo, Kecamatan Ponjong, Kabupaten
Gunungkidul, menyatakan sebagai berikut :
1.

Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk

bangunan kami sesuai peraturan yang berlaku.

2.

Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan

ketertiban lingkungan selama proses pembangunan maupun setelah
pembangunan selesai.

3.

Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan

bangunan, tata ruang dan sempadan yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun juga guna melampiri permohonan izin Mendirikan Bangunan kami.
Apabila suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami
diatas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan Izin Mendirikan Bangunan kami tersebut
dinyatakan tidak berlaku lagi.
Gunung Kidul, 17 September 2014
Yang Membuat Pernyataan

( Robetta Warih Nugraha)

LAMPIRAN H.19
SURAT KETERANGAN FISKAL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
INSPEKSI PAJAK YOGYAKARTA
SURAT KETERANGAN FISKAL
NO.2100/PU/KI0102/00
Kepala Instansi Pajak Yogyakarta dengan ini menerangkan, wajib pajak tersebut
dibawah ini:
Nama

: Robetta Warih Nugraha

No. (NPWP)

: 02.789.009.4-429.000

Pek./Usaha

: Pemilik Perusahaan PT. GSI

IzinUsaha

: Tanggal Usaha 2 November 2014

No.1234/3Y/Per.1.2/2012

Alamat

: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT

23/RW 74 Dukuh Krajan, Desa Wedomartani,
Kecamatan Ngemplak, Kabupaten Sleman,
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Telah melaksanakan kewajiban-kewajiban fiskalnya dengan baik.Surat

Keterangan ini diberikan atas permohonan yang bersangkutan untuk keperluan
tender dan berlaku sampai 20Januari 2015

Yogyakarta, 22 Oktober 2014

Kepala Inspeksi Pajak
Yogyakarta

(Ir.Ramidjo A. A. S ,MM)

LAMPIRAN H.20
SURAT JAMINAN BANK

(BANK GARANSI)
Nomor : 259/PMK.04/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Nuryanto S.E. M.Hum.
Jabatan
: Direktur Utama Bank BCA Cabang Daerah Istimewa
Yogyakarta
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Nama Perusahaan: Bank BCA
Berkedudukan di : Daerah Istimewa Yogyakarta
NPWP
: 09.254.294.4-334.123
Alamat
: Jl Gejayan CT X 10, Caturnunggal, Depok, Yogyakarta, 5528
Telepon
: 0274 541777
Faksimili
: 0274 541333
yang selanjutnya disebut Bank,
berjanji dan menjamin:
Nama
NPWP
NIPER
Alamat

: Robetta Warih Nugraha

: 790.344.6-664.22
: 767.567
: Perumahan Taman Krajan Blok E No 17 RT 23/RW 74
Dukuh Krajan, Desa Wedomartani, Kecamatan Ngemplak,
Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
Telepon
: 0274 541373
Faksimili
: 0274 541233
yang selanjutnya disebut Terjamin,
dengan melepaskan hak istimewa untuk menuntut supaya barang-barang Terjamin
lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang hutangnya
yang oleh undang-undang diberikan kepada Bank sesuai dengan Pasal 1832 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, termasuk
juga haknya untuk terlebih dahulu mendapat pembayaran piutang, akan membayar
segera dan sekaligus kepada
uang paling banyak sebesar Rp 15.585.228.796 (Lima belas milyar lima ratus
delapan puluh lima juta dua ratus dua puluh delapan ribu tujuh ratus Sembilan
puluh enam rupiah), apabila Terjamin tidak dapat memenuhi kewajiban pabean
atas:
kegiatan kepabeanan : Kegiatan Penundaan pembayaran
dokumen sumber : Nomor pengajuan PIB 070100-000001-20100504-000100*)

Klaim atas Jaminan Bank ini harus telah selesai diajukan oleh PT.Gamping
Sejahtera Indonesia dan diterima oleh Bank dalam jangka waktu paling
lama 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal jatuh tempo Jaminan Bank ini dengan
menggunakan Surat Pencairan Jaminan.
Pembayaran atas klaim Jaminan Bank ini dilakukan paling lama 6 (enam) hari
kerja sejak tanggal diterimanya Surat Pencairan
Jaminan dengan ketentuan:
a. disetorkan ke Kas Negara sejumlah yang tertera dalam Surat Pencairan
Jaminan; dan
b. apabila terdapat sisa dari penyetoran tersebut pada huruf a, dikembalikan
kepada Terjamin.
Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempo Klaim Jaminan, Bank tidak menerima
Surat Pencairan Jaminan
Bank tidak bertanggung jawab lagi atas pembayaran dimaksud (batal demi hukum
tanpa menghilangkan
tagihan negara kepada Terjamin).
Penyesuaian Jaminan hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan Kepala
Kantor Pabean.
Jaminan Bank ini berlaku terhitung mulai tanggal 20 Februari 2014 sampai dengan
tanggal 20 Februari 2017 (jatuh tempo Jaminan Bank).
Dibuat dan ditandatangani di Yogyakarta pada tanggal 20 Februari 2014
Nuryanto S.E. M.Hum.
Direktur Utama Bank BCA Cabang Daerah Istimewa
Catatan: *) bila tempat yang disediakan untuk jenis, nomor, tanggal, bulan dan
tahun dokumen sumber sebagai dasar diserahkannya
Jaminan tidak mencukupi, dapat dilakukan penambahan

Direktur Utama
Bank BCA Daerah Istimewa Yogyakarta

Nuryanto S.E. M.Hum.

LAMPIRAN H.21
SURAT BALASAN PERMOHONAN IUP EKSPLORASI DAN PRODUKSI

PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
Hal

: Surat balasan Permohonan IUP eksplorasi dan Produksi

Lampiran

:
Kepada
Yth.Pimpinan PT. Gamping Sejahtera
Indonesia
Di tempat.

Menanggapi surat saudara mengenai Izin Eksplorasi dan Izin Produksi PT.
Gamping Sejahtera Indonesia, maka setelah menimbang-nimbang dengan ini
pemerintah Kabupaten Gunungkidul menyatakan bahwa, PT. Gamping Sejahtera
Indonesia telah memenuhi syarat-syarat yang dibutuhkan, yang mana mengenai
kelengkapan syarat-syarat yang diperlukan ada pada lampiran. Sesuai dengan
keputusan ( kita isi dengan peraturan-peraturan yang menyangkut dengan tata cara
dan syarat pengajuan izin eksplorasi dan produksi No izin atau SK nya juga).
Maka dari itu maka pemegang surat ini memiliki kekuatan hukum secara
sah. Pemegang surat ini memiliki kewenangan untuk menjalankan usaha sesuai
dengan yang telah disepakati.
Demikianlah surat keputusan ini kami sampaikan untuk ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
Gunungkidul,11 November 2014
mengetahui
Hj. Badingah, S.Sos