RISALAH

HASIL PEMERIKSAAN TIM PENELITI TANAH

Nomor : 228 / 2021

Pada hari ini, Rabu, Tanggal Sembilan, bulan Juni, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu(09-06-
2021), Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. MAKMURI, S.SiT : Kepala Seksi Pengadaan Tanah pada Kantor

2. TURMUDI, S. SiT., M.H
3. HARYO TAFIANTORO, S.H
4. Drs. IMAM SHOFWAN, M.Ag
5. BEJO KURNIAWAN, A.Ptnh
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Ketua
merangkap anggota ;
: Kepala Seksi Infrstruktur Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Wakil
Ketua merangkap anggota ;
: Kepala Seksi Penataan Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku anggota
: Kepala Madrasah Aliyah Negeri Pemalang selaku
anggota
: Plt. Kepala Sub Seksi Fasilitasi Pengadaan Tanah
dan Penetapan Tanah Pemerintah pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku
Sekretaris bukan anggota.

Bersama sama merupakan Tim Peneliti Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, tanggal 03 Pebruarai 2020
Nomor : Tb.AT.02.02/SK.243.22-33.27/II/2020, dan 3 (Tiga) orang Anggota telah datang ke lokasi
bidang tanah yang dimohon untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan Hak Pakai atas nama
PEMERINTAH R.I Cq. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA.

I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN .

1 Jenis Hak : Hak Pakai ;
2 Jangka Waktu : Selama dipergunakan;
3 Subyek Hak : PEMERINTAH R.I Cq. KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
4 Luas : 180 m2
5 Peta Bidang Tanah : Tanggal : 19-08-2020
Nomor : ---
NIB. : 11.34.08.15.06068
6 Letak :
a. Jalan : -
b. Desa : Mulyoharjo;
c. Kecamatan : Pemalang;
d. Kabupaten : Pemalang
e Provinsi : Jawa Tengah.
7 Penggunaan.

a.Penggunaan Saat ini : Tanah Non Pertanian;

b.Rencana Penggunaan : Tempat Parkir MAN Pemalang;
II. DATA PENDUKUNG :
1. Foto copy KTP An Drs. IMAM SHOFWAN, M.Ag, Nomor : 3328180107660019;
2. Foto copy Milik No. 3373 Luas 180 m2 atas nama MUDASIR MAS’UD;
4. Foto Copy SPPT PBB. Tahun 2019 ;
5. Surat Pernyataan penguasaan fisik dan Tidak Sengketa, Tanggal 11 Februari 2021;
6. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, Tanggal 11 Februari 2021;
7. Peta Bidang Tanah, Tanggal 19-08-2020, Nomor : ---, NIB. 11.34.08.15.06068 ,
8. Berita Acara Pemeriksaan lapang oleh oleh anggota Tim Peneliti Tanah Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang, Tanggal 09 Juni 2021

III. DASAR HUKUM :.............

 2

III. DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3643);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3696);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4385);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian Agraria Dan Tata Ruang ;
8. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah ;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak atas Tanah Negara dan
Hak Pengelolaan;
11. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007
tentang Panitia Pemeriksaan Tanah;
12. Peraturan Menteri Agria Dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
38 Tahun 2016 tentang Uraian tugas Subbagian dan Seksi pada Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan;
13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian Hak Atas Tanah Dan Kegiatan Pendaftaran
Tanah;
14. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor : 186/PMK.06/2009 dan Nomor : 24 Tahun 2009,
tentang Pensertipikatan Barang Milik Negara berupa Tanah;

IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK :

Pemohon adalah Sdr Drs. IMAM SHOFWAN, M.Ag, bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH
RI Cq. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA, atas sebidang tanah seluas 180 m2

V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK :

1. Alas Hak :
a. Alas Hak / Riwayat Tanah :

Bahwa tanah yang dimohon semula adalah Tanah Negara Hak Milik No. 3373 Luas
180 m2 atas nama MUDASIR MAS’UD yang terletak di Kelurahan Mulyoharjo,
Kecamatan Pemalang, Kabupaten Pemalang;

b Riwayat Perolehan Tanah :

.
Bahwa sebidang tanah tersebut dikuasai pemohon dikuasai oleh pemohon sejak
tahun 2017;

c. Riwayat hak Atas Tanah :

1. Bahwa tanah yang dimohon semula adalah tanah Negara bekas

Hak Milik No. 3373 Luas 180 m2 atas nama MUDASIR MAS’UD, yang terletak di
Kelurahan Mulyoharjo, Kecamatan PEmalang, Kabupaten Pemalang; .

2.Bahwa tanah................
 3.

2. Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai pemohon sejak Tahun 2017,

3. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang
Tanah, Tanggal 19-08-2020, Nomor : ---, NIB. 11.34.08.15.06068 seluas 180 m2

4. Dari penjelasan tersebut diatas status bidang tanah yang dimohon adalah
Tanah Negara bekas Hak Milik No. 3373 Luas 180 m2 atas nama MUDASIR
MAS’UD, namun demikian setelah diadakan pengukuran oleh petugas ukur Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang adalah seluas 180 m2 terletak di Kelurahan
Mulyoharjo, Kecamatan Pemalang, Kabupaten Pemalang, yang dikuasai oleh
PEMERINTAH R.I Cq. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA;

d Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

.
Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh pemohon, serta akan dimanfaatkan/
digunakan Untuk Tempat Parkir MAN Pemalang;
2. Data Fisik :
a.. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang
Tanah, Tanggal 19-08-2020, Nomor : ---, NIB. 11.34.08.15.06068, adalah seluas 180 m2,
dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah PLN;

Sebelah Timur : Sapii;
Sebelah Selatan : Abdul Muiz, Sapii, Dede Mulyadi;
Sebelah Barat : Bekas Rel Ban;

b. Bahwa bidang lokasi tanah tersebut peruntukannya telah sesuai dengan

Perda Nomor : 01 Tahun 2019 tentang Rencana Umum Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa sebidang tanah yang dimohon pada waktu pemeriksaan tanah oleh Tim Penelitian
Tanah, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, berupa tanah Non Pertanian ;
d. Bahwa sebidang tanah tersebut akan digunakan untuk Tempat Parkir MAN Pemalang;
e. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain;

VI. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN :

a. Bahwa pemohon adalah PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH,
KABUPATEN PEMALANG ;
b. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Hak Pakai atas bidang tanah Negara
bekas Hak Milik Adat C. No. 17 Ps. 42 b D.I Luas 2.140 m2 atas nama KAS DESA
KARANGBRAI . yang terletak di Desa Karangbrai, Kecamatan Bodeh, Kabupaten
Pemalang;
c. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN
BODEH, KABUPATEN PEMALANG ,sejak tahun 1960 ;
d. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang
Tanah, Tanggal 08 Juni 2020, Nomor : 7493/2020, NIB. 11.34.05.13.00235 , adalah
seluas 1.574 m2,
e. Bahwa pemohon akan mempergunakan tanah tersebut untuk tanahNon pertanian, hal ini
tidak bertentangan dengan Perda Nomor : 01 tahun 2019 tentang Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Pemalang;
f Bahwa Data Yuridis, Data Fisik dan Data Administrasi yang dilampirkan berdasarkan
Permenag / Ka. BPN No. 9 Tahun 1999 telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan
dalam pasal 49 s/d 51;
g. Bahwa penerima Hak Pakai (PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH,
KABUPATEN PEMALANG) berdasarkan UU. No. 28 Tahun 2009 pasal 85 (4)huruf (b)
tidak dikenakan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan .

h. Bahwa............
 4.

h. Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Republik Indonesia

Nomor 2 Tahun 2013 pasal (5) huruf (e) Kepala Kantor Pertanahan memberi keputusan
mengenai pemberian Hak Pakai asset Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

VII. KESIMPULAN :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon sesuai Peta Bidang Tanah, Tanggal 19-08-2021, Nomor :
---, NIB. 11.34.08.15.06068, adalah seluas 180 m2,
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain;
3. Bahwa NJOP Tahun 2019 adalah sebesar Rp.27.000- dan NPTTKUP Kabupaten Pemalang
Tahun 2019 sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam puluh juta rupiah);
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan Hak Pakai terhadap bidang tanah atas
nama PEMERINTAH R.I Cq. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA, dapat
dipertimbangkan untuk diberikan Hak Pakai selama dipergunakan dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis maupun
administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 TIM PENELITI TANAH
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEMALANG

1. MAKMURI, S.SiT ( )
Ketua merangkap Anggota

2. TURMUDI, S.SiT., M.H ( )

Wakil Ketua merangkap Anggota

3. HARYO TAFIANTORO, S.H ( )

Anggota

4. Drs. IMAM SHOFWAN, M.Ag ( )

Anggota

5. BEJO KURNIAWAN, A.Ptnh ( )

Sekretaris bukan Anggota
 RISALAH
HASIL PEMERIKSAAN TIM PENELITI TANAH
Nomor : 1403 / 2017

Pada hari ini, Senin, Tanggal Empat , bulan Desember, Tahun Dua ribu tujuh belas (4-12-2017),
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. HARUN O WIBOWO : Kepala Seksi Pengadaan Tanah pada Kantor

Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Ketua
merangkap anggota ;
2. SUJADI ST, A.Ptnh : Kepala Seksi Infrstruktur Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Wakil
Ketua merangkap anggota ;
3. PURWANTO, SH. MH : Kepala Seksi Penataan Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku anggota
4. CASMIRAH : Kepala Desa Karangbrai , Kecamatan Bodeh
Kabupaten Pemalang selaku anggota
5. BAMBANG SULISTIYONO, SH : Kepala Sub Seksi Fasilitasi Pengadaan Tanah dan
Penetapan Tanah Pemerintah pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku
Sekretaris bukan anggota.

Bersama sama merupakan Tim Peneliti Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, tanggal 20 Juni 2017
Nomor : 361.7/KEP.33-27VI/2017, dan 3 (Tiga) orang Anggota telah datang ke lokasi bidang tanah yang
dimohon untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan Hak Pakai atas nama
PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG ;.

I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN .

1 Jenis Hak : Hak Pakai ;
2 Jangka Waktu : Selama dipergunakan ;
3 Subyek Hak : PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN
BODEH, KABUPATEN PEMALANG
4 Luas : 235 m2
5 Peta Bidang Tanah : Tanggal : 03 Nopember 2017
Nomor : 2020/ 2017
NIB. : 11.34.05.13.00184
6 Letak :
a. Jalan : -
b. Desa : Karangbrai ;
c. Kecamatan : Bodeh ;
d. Kabupaten : Pemalang
e Provinsi : Jawa Tengah.
7 Penggunaan.

a.Penggunaan Saat ini : Tanah Makam ;

b.Rencana Penggunaan : Pemakaman Umum ;

II. DATA PENDUKUNG :

1. Foto copy KTP An CASMIRAH, Nomor : 332705600469002 ;
2. Foto copy Keputusan Bupati Pemalang, Tanggal 31 Desember 2012, Nomor : 141/796/
tahun 2012
3. Foto copy Buku C. No.1698 Ps.39 D.I Luas 260 m2 atas nama MUSLICH Bin DAMANHURI
4. Foto Copy SPPT PBB. Tahun 2017 ;
5. Foto copi Surat Kematian An. MUSLICH, Tanggal 25 Maret 2017 Nomor : 474.1/18/2017
7. Surat Keterangan Waris, Tanggal 10 April 2017, yang disahkan dan dibenarkan oleh
Kepala Desa Karangbrai, Tanggal 10 April 2017 Nomor : 002/IV/Ds/2017 dan dikuatkan
Camat Bodeh, Tanggal 12 April 2017 Nomor : 09/IV/2017 ;
8. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah yang diketahui Camat Bodeh,
tanggal 28 April 2017
9. Surat Pernyataan penguasaan fisik dan Tidak Sengketa , Tanggal 21 Nopember 2017
, Nomor :90/DS/XI/2017

10. Surat Pernyataan ..........

 2.

10. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, Tanggal 21 Nopember

2017 ;
11. Informasi Tata Ruang dari Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten
Pemalang, Tanggal 13 April 2017 Nomor : 503/283.2/DPU TR ;
12. Peta Bidang Tanah, Tanggal 03 Nopember 2017 Nomor : 2020/2017,
NIB. 11.34.05.13.00184 ,
13. Berita Acara Pemeriksaan lapang oleh oleh anggota Tim Peneliti Tanah Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang, Tanggal 30 Nopember 2017

III. DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3643);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3696);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4385);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian Agraria Dan Tata Ruang ;
8. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah ;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak atas Tanah Negara dan
Hak Pengelolaan;
11. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007
tentang Panitia Pemeriksaan Tanah;
12. Peraturan Menteri Agria Dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
38 Tahun 2016 tentang Uraian tugas Subbagian dan Seksi pada Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan;
13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian Hak Atas Tanah Dan Kegiatan Pendaftaran
Tanah;
14. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor : 186/PMK.06/2009 dan Nomor : 24 Tahun 2009,
tentang Pensertipikatan Barang Milik Negara berupa Tanah;

IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK :

Pemohon adalah Sdr CASMIRAH bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH
DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG, atas sebidang tanah
seluas 235 m2

V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK :

2. Alas Hak :
a. Alas Hak / Riwayat Tanah :

Bahwa tanah yang dimohon semula adalah Tanah Negara bekas C. No.1698 Ps.39 D.I
Luas 260 m2 atas nama MUSLICH Bin DAMANHURI yang terletak di Desa Desa
Karangbrai, Kecamatan Bodeh , Kabupaten Pemalang;

b Riwayat Perolehan Tanah :

.
Bahwa sebidang tanah tersebut dikuasai pemohon dikuasai oleh pemohon sejak
tgl. 28 April 2017 berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah yang
diketahui Camat Bodeh ;
 c. Riwayat ...........
3.

c. Riwayat hak Atas Tanah :

1. Bahwa tanah yang dimohon semula adalah tanah Tanah Negara bekas
C. No.1698 Ps.39 D.I Luas 260 m2 atas nama MUSLICH Bin DAMANHURI yang
terletak di Desa Karangbrai, Kecamatan Bodeh , Kabupaten Pemalang; .

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 28 April 2017 berdasarkan
Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah yang diketahui Camat Bodeh ;

3. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang
Tanah, Tanggal 03 Nopember 2017 Nomor : 2020/2017,
NIB. 11.34.05.13.00184 , adalah seluas 235 m2 ;

4. Dari penjelasan tersebut diatas status bidang tanah yang dimohon adalah
Tanah Negara bekas Hak Yasan C. No.1698 Ps.39 D.I Luas 260 m2 atas nama
MUSLICH Bin DAMANHURI, namun demikian setelah diadakan pengukuran oleh
petugas ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang adalah seluas . 235 m2
terletak di Desa Karangbrai, Kecamatan Bodeh, Kabupaten Pemalang, yang
dikuasai oleh PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH,
KABUPATEN PEMALANG ;

d Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

.
Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh pemohon, serta akan dimanfaatkan /
digunakan Untuk Pemakaman Umum ;
2. Data Fisik :
a.. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang
Tanah, Tanggal 03 Nopember 2017 Nomor : 2020/2017,
NIB. 11.34.05.13.00184 , adalah seluas 235 m2 , dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Miftah ;
Sebelah Timur : Nadiroh / Zaeni ;
Sebelah Selatan : Agus ;
Sebelah Barat : Jalan ;

b. Bahwa bidang lokasi tanah tersebut peruntukannya telah sesuai dengan

Perda Nomor : 03 Tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa sebidang tanah yang dimohon pada waktu pemeriksaan tanah oleh Tim Penelitian
Tanah, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, berupa tanah Non Pertanian ;
d. Bahwa sebidang tanah tersebut akan digunakan untuk Pemakaman Umum ;
e. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain;

VI. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN :

a. Bahwa pemohon adalah PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH,
KABUPATEN PEMALANG ;
b. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Hak Pakai atas bidang tanah Negara
bekas C. No.1698 Ps.39 D.I Luas 260 m2 atas nama MUSLICH Bin DAMANHURI yang
terletak di Desa Kalimas, Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN
BODEH, KABUPATEN PEMALANG ,sejak 28 April 2017;
d. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang
Tanah, Tanggal 03 Nopember 2017 Nomor : 2020/2017,
NIB. 11.34.05.13.00184 , adalah seluas 235 m2 ;
e. Bahwa pemohon akan mempergunakan tanah tersebut untuk tanahNon pertanian, hal ini
tidak bertentangan dengan Perda Nomor : 03 tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Pemalang;
f Bahwa Data Yuridis, Data Fisik dan Data Administrasi yang dilampirkan berdasarkan
Permenag / Ka. BPN No. 9 Tahun 1999 telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan
dalam pasal 49 s/d 51;
 g. Bahwa …………
4.

g. Bahwa penerima Hak Pakai (PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH,

KABUPATEN PEMALANG) berdasarkan UU. No. 28 Tahun 2009 pasal 85 (4)huruf (b)
tidak dikenakan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan .
h. Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2013 pasal (5) huruf (e) Kepala Kantor Pertanahan memberi keputusan
mengenai pemberian Hak Pakai asset Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

VII. KESIMPULAN :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon sesuai Peta Bidang Tanah, Tanggal 03 Nopember 2017
Nomor : 2020/2017, NIB. 11.34.05.13.00184 , adalah seluas 235 m2 ;
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain;
3. Bahwa NJOP Tahun 2017 adalah sebesar Rp.27.000- dan NPTTKUP Kabupaten Pemalang
Tahun 2017 sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam juta juta rupiah);
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan Hak Pakai terhadap bidang tanah atas
nama PEMERINTAH DESA KARANGBRAI, KECAMATAN BODEH, KABUPATEN
PEMALANG, dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Pakai selama dipergunakan dengan
alasan permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis
maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENELITI TANAH

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEMALANG

1. Ir. HARUNO WIBOWO ( )

Ketua merangkap Anggota

2. SUJADI ST, A.Ptnh ( )

Wakil Ketua merangkap Anggota

3. PURWANTO, SH, MH ( )
Anggota

4. CASMIRAH ( )
Anggota

5. BAMBANG SULISTIYONO, SH ( )
Sekretaris bukan Anggota
 RISALAH
HASIL PEMERIKSAAN TIM PENELITI TANAH
Nomor : / 2017

Pada hari ini, ................., Tanggal ............. , bulan ................, Tahun Dua ribu tujuh belas
(....-.........-2017), Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. HARUN O WIBOWO : Kepala Seksi Pengadaan Tanah pada Kantor

Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Ketua
merangkap anggota ;
2. SUJADI ST, A.Ptnh : Kepala Seksi Infrstruktur Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Wakil
Ketua merangkap anggota ;
3. PURWANTO, SH. MH : Kepala Seksi Penataan Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku anggota
4. IMAM WIBOWO : Kepala Desa Penggarit , Kecamatan Taman
Kabupaten Pemalang selaku anggota
5. BAMBANG SULISTIYONO, SH : Kepala Sub Seksi Fasilitasi Pengadaan Tanah dan
Penetapan Tanah Pemerintah pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku
Sekretaris bukan anggota.

Bersama sama merupakan Tim Peneliti Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, tanggal 20 Juni 2017
Nomor : 361.7/KEP.33-27VI/2017, dan 3 (Tiga) orang Anggota telah datang ke lokasi bidang tanah yang
dimohon untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan Hak Pakai atas nama
PEMERINTAH DESA JEBED UTARA, KECAMATAN TAMAN, KABUPATEN PEMALANG ;.

I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN .

1 Jenis Hak : Hak Pakai ;
2 Jangka Waktu : Selama dipergunakan ;
3 Subyek Hak : PEMERINTAH DESA JEBED UTARA, KECAMATAN
TAMAN, KABUPATEN PEMALANG
4 Luas : 3.711 m2
5 Peta Bidang Tanah : Nomor : 945/2017,
Tanggal : 14 Juni 2017
NIB. : 11.34.09.01.00841
6 Letak :
e. Jalan : -
f. Desa : Kalimas ;
g. Kecamatan : Randudongkal ;
h. Kabupaten : Pemalang
e Provinsi : Jawa Tengah.
7 Penggunaan.

a.Penggunaan Saat ini : Tanah Pertanian ;

b.Rencana Penggunaan : Tanah Kas Desa Kalimas;

II. DATA PENDUKUNG :

1. Foto copy KTP An PATONI, Nomor : 3327071704690001
2. Foto copy Keputusan Bupati Pemalang, Tanggal 19 November 2012, Nomor : 141/562/
tahun 2012
3. Foto copy Buku C. No. 1923 Persil 37 S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH
4. Foto Copy SPPT PBB. Tahun 2012 ;
5. Surat Pernyataan Penyerahan / Pelepasan Hak Atas Tanah beserta penerimaan Pembayaran
Pembelian Tanah yang diketahui Camat Randudongkal, tanggal 19 Desember 2012
6. Bukti Setor Pembayaran PPH (SSP), tanggal 16 Januari 2013 ;
7. Surat Pernyataan penguasaan fisik dan Tidak Sengketa , Tanggal ……………
, Nomor : …………………..
8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, Tanggal ……………….. ;
9. Surat Ukur, tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB.
11.34.07.14.00358
10 Berita Acara Pemeriksaan lapang oleh oleh anggota Tim Peneliti Tanah Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang, Tanggal ……………………
 III. DASAR HUKUM ............
2.
III. DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3643);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3696);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4385);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian Agraria Dan Tata Ruang ;
8. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah ;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak atas Tanah Negara dan
Hak Pengelolaan;
11. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007
tentang Panitia Pemeriksaan Tanah;
12. Peraturan Menteri Agria Dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
38 Tahun 2016 tentang Uraian tugas Subbagian dan Seksi pada Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan;
13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian Hak Atas Tanah Dan Kegiatan Pendaftaran
Tanah;
14. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor : 186/PMK.06/2009 dan Nomor : 24 Tahun 2009,
tentang Pensertipikatan Barang Milik Negara berupa Tanah;

IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK :

Pemohon adalah Sdr PATONI bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA KALIMAS,
KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG, atas sebidang tanah seluas 2.681 m2

V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK :

3. Alas Hak :
a. Alas Hak / Riwayat Tanah :

Bahwa tanah yang dimohon semula adalah Tanah Negara bekas C. No. 1923 Ps.37
S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH yang terletak di Desa Kalimas,
Kecamatan Randudongkal , Kabupaten Pemalang;

b Riwayat Perolehan Tanah :

.
Bahwa sebidang tanah tersebut dikuasai pemohon dikuasai oleh pemohon sejak
tgl. 19 Desember 2012 berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan / Pelepasan Hak Atas
Tanah Beserta Penerimaan Pembayaran Pembelian Tanah yang diketahui Camat
Randudongkal ;
c. Riwayat hak Atas Tanah :

1. Bahwa tanah yang dimohon semula adalah tanah Tanah Negara bekas
C. No. 1923 Ps.37 S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH yang terletak di
Desa Kalimas, Kecamatan Randudongkal , Kabupaten Pemalang;
 2. Bahwa ……….
3.

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 19 Desember 2012

berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan / Pelepasan Hak Atas Tanah Beserta
Penerimaan Pembayaran Pembelian Tanah yang diketahui Camat Randudongka;

3. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358,
seluas 2.681 m2 ;

4. Dari penjelasan tersebut diatas status bidang tanah yang dimohon adalah
Tanah Negara bekas Hak Yasan C. No. 1923 Ps.37. S.III Luas 2700 m2 atas nama
SITI UMROH, namun demikian setelah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang adalah seluas . 2.681 m2 terletak di
Desa KAlimas, Kecamatan RAndudongkal, Kabupaten Pemalang, yang dikuasai oleh
PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN
PEMALANG ;

d Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

.
Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh pemohon, serta akan dimanfaatkan /
digunakan Untuk Tanah Kas Desa Kalimas ;
2. Data Fisik :
a.. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358,
seluas 2.681 m2 , dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Sahiri, Ahmad Jaiyah ;
Sebelah Timur : Tanah Bengkok ;
Sebelah Selatan : Nito ;
Sebelah Barat : Muhaimin, Kholil ;

b. Bahwa bidang lokasi tanah tersebut peruntukannya telah sesuai dengan

Perda Nomor : 03 Tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa sebidang tanah yang dimohon pada waktu pemeriksaan tanah oleh Tim Penelitian
Tanah, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, berupa tanah Pertanian ;
d. Bahwa sebidang tanah tersebut akan digunakan untuk Tanah Kas Desa Kalimas ;
e. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain;

VIII. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN :

a. Bahwa pemohon adalah PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG
b. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Hak Pakai atas bidang tanah Negara
bekas C. No. 1923 Ps.37. S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH yang terletak di
Desa Kalimas, Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG ,sejak 19 Desember 2012;
d. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358,
seluas 2.681 m2
e. Bahwa pemohon akan mempergunakan tanah tersebut untuk tanahNon pertanian, hal ini
tidak bertentangan dengan Perda Nomor : 03 tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Pemalang;
f Bahwa Data Yuridis, Data Fisik dan Data Administrasi yang dilampirkan berdasarkan
Permenag / Ka. BPN No. 9 Tahun 1999 telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan
dalam pasal 49 s/d 51;
g. Bahwa penerima Hak Pakai (PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG) berdasarkan UU. No. 28 Tahun 2009
pasal 85 (4)huruf (b) tidak dikenakan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan .
h. Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2013 pasal (5) huruf (e) Kepala Kantor Pertanahan memberi keputusan
mengenai pemberian Hak Pakai asset Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
 VII. KESIMPULAN ……….
4.

IX. KESIMPULAN :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon sesuai Surat Ukur, Tanggal 12 November 2014, Nomor :
00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358, seluas 2.681 m2
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain;
3. Bahwa NJOP Tahun 2012 adalah sebesar Rp.20.000- dan NPTTKUP Kabupaten Pemalang
Tahun 2017 sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam juta juta rupiah);
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan Hak Pakai terhadap bidang tanah atas
nama PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN
PEMALANG, dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Pakai selama dipergunakan dengan
alasan permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis
maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENELITI TANAH

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEMALANG

1. Ir. HARUNO WIBOWO ( )

Ketua merangkap Anggota

2. SUJADI ST, A.Ptnh ( )

Wakil Ketua merangkap Anggota

3. PURWANTO, SH, MH ( )
Anggota

4. PATONI ( )
Anggota

5. BAMBANG SULISTIYONO, SH ( )
Sekretaris bukan Anggota
 RISALAH
HASIL PEMERIKSAAN TIM PENELITI TANAH
Nomor : / 2017

Pada hari ini, ................., Tanggal ............. , bulan ................, Tahun Dua ribu tujuh belas
(....-.........-2017), Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. HARUN O WIBOWO : Kepala Seksi Pengadaan Tanah pada Kantor

Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Ketua
merangkap anggota ;
2. SUJADI ST, A.Ptnh : Kepala Seksi Infrstruktur Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku Wakil
Ketua merangkap anggota ;
3. PURWANTO, SH. MH : Kepala Seksi Penataan Pertanahan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku anggota
4. PATONI : Kepala Desa Kalimas , Kecamatan Randudongkal
Kabupaten Pemalang selaku anggota
5. BAMBANG SULISTIYONO, SH : Kepala Sub Seksi Fasilitasi Pengadaan Tanah dan
Penetapan Tanah Pemerintah pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Pemalang, selaku
Sekretaris bukan anggota.

Bersama sama merupakan Tim Peneliti Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, tanggal 20 Juni 2017
Nomor : 361.7/KEP.33-27VI/2017, dan 3 (Tiga) orang Anggota telah datang ke lokasi bidang tanah yang
dimohon untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan Hak Pakai atas nama
PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG ;.

I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN .

1 Jenis Hak : Hak Pakai ;
2 Jangka Waktu : Selama dipergunakan ;
3 Subyek Hak : PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG
4 Luas : 2.681 m2
5 Surat Ukur : Nomor : 00401/Kalimas/2014,
Tanggal : 12 Nopember 2014
NIB. : 11.34.07.14.00358
6 Letak :
i. Jalan : -
j. Desa : Kalimas ;
k. Kecamatan : Randudongkal ;
l. Kabupaten : Pemalang
e Provinsi : Jawa Tengah.
7 Penggunaan.

a.Penggunaan Saat ini : Tanah Pertanian ;

b.Rencana Penggunaan : Tanah Kas Desa Kalimas;

II. DATA PENDUKUNG :

1. Foto copy KTP An PATONI, Nomor : 3327071704690001
2. Foto copy Keputusan Bupati Pemalang, Tanggal 19 November 2012, Nomor : 141/562/
tahun 2012
3. Foto copy Buku C. No. 1923 Persil 37 S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH
4. Foto Copy SPPT PBB. Tahun 2012 ;
5. Surat Pernyataan Penyerahan / Pelepasan Hak Atas Tanah beserta penerimaan Pembayaran
Pembelian Tanah yang diketahui Camat Randudongkal, tanggal 19 Desember 2012
6. Bukti Setor Pembayaran PPH (SSP), tanggal 16 Januari 2013 ;
7. Surat Pernyataan penguasaan fisik dan Tidak Sengketa , Tanggal ……………
, Nomor : …………………..
8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, Tanggal ……………….. ;
9. Surat Ukur, tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB.
11.34.07.14.00358
10 Berita Acara Pemeriksaan lapang oleh oleh anggota Tim Peneliti Tanah Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang, Tanggal ……………………
 III. DASAR HUKUM ............
2.
III. DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3643);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3696);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4385);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian Agraria Dan Tata Ruang ;
8. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah ;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak atas Tanah Negara dan
Hak Pengelolaan;
11. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007
tentang Panitia Pemeriksaan Tanah;
12. Peraturan Menteri Agria Dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
38 Tahun 2016 tentang Uraian tugas Subbagian dan Seksi pada Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan;
13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian Hak Atas Tanah Dan Kegiatan Pendaftaran
Tanah;
14. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor : 186/PMK.06/2009 dan Nomor : 24 Tahun 2009,
tentang Pensertipikatan Barang Milik Negara berupa Tanah;

IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK :

Pemohon adalah Sdr PATONI bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA KALIMAS,
KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG, atas sebidang tanah seluas 2.681 m2

V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK :

4. Alas Hak :
a. Alas Hak / Riwayat Tanah :

Bahwa tanah yang dimohon semula adalah Tanah Negara bekas C. No. 1923 Ps.37
S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH yang terletak di Desa Kalimas,
Kecamatan Randudongkal , Kabupaten Pemalang;

b Riwayat Perolehan Tanah :

.
Bahwa sebidang tanah tersebut dikuasai pemohon dikuasai oleh pemohon sejak
tgl. 19 Desember 2012 berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan / Pelepasan Hak Atas
Tanah Beserta Penerimaan Pembayaran Pembelian Tanah yang diketahui Camat
Randudongkal ;
c. Riwayat hak Atas Tanah :

5. Bahwa tanah yang dimohon semula adalah tanah Tanah Negara bekas
C. No. 1923 Ps.37 S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH yang terletak di
Desa Kalimas, Kecamatan Randudongkal , Kabupaten Pemalang;
 2. Bahwa ……….
3.

6. Bahwa tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 19 Desember 2012

berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan / Pelepasan Hak Atas Tanah Beserta
Penerimaan Pembayaran Pembelian Tanah yang diketahui Camat Randudongka;

7. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358,
seluas 2.681 m2 ;

8. Dari penjelasan tersebut diatas status bidang tanah yang dimohon adalah
Tanah Negara bekas Hak Yasan C. No. 1923 Ps.37. S.III Luas 2700 m2 atas nama
SITI UMROH, namun demikian setelah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang adalah seluas . 2.681 m2 terletak di
Desa KAlimas, Kecamatan RAndudongkal, Kabupaten Pemalang, yang dikuasai oleh
PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN
PEMALANG ;

d Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

.
Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh pemohon, serta akan dimanfaatkan /
digunakan Untuk Tanah Kas Desa Kalimas ;
2. Data Fisik :
a.. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358,
seluas 2.681 m2 , dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Sahiri, Ahmad Jaiyah ;
Sebelah Timur : Tanah Bengkok ;
Sebelah Selatan : Nito ;
Sebelah Barat : Muhaimin, Kholil ;

b. Bahwa bidang lokasi tanah tersebut peruntukannya telah sesuai dengan

Perda Nomor : 03 Tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa sebidang tanah yang dimohon pada waktu pemeriksaan tanah oleh Tim Penelitian
Tanah, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, berupa tanah Pertanian ;
d. Bahwa sebidang tanah tersebut akan digunakan untuk Tanah Kas Desa Kalimas ;
e. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain;

X. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN :

a. Bahwa pemohon adalah PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG
b. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Hak Pakai atas bidang tanah Negara
bekas C. No. 1923 Ps.37. S.III Luas 2700 m2 atas nama SITI UMROH yang terletak di
Desa Kalimas, Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG ,sejak 19 Desember 2012;
d. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 12 November 2014, Nomor : 00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358,
seluas 2.681 m2
e. Bahwa pemohon akan mempergunakan tanah tersebut untuk tanahNon pertanian, hal ini
tidak bertentangan dengan Perda Nomor : 03 tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Pemalang;
f Bahwa Data Yuridis, Data Fisik dan Data Administrasi yang dilampirkan berdasarkan
Permenag / Ka. BPN No. 9 Tahun 1999 telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan
dalam pasal 49 s/d 51;
g. Bahwa penerima Hak Pakai (PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN
RANDUDONGKAL, KABUPATEN PEMALANG) berdasarkan UU. No. 28 Tahun 2009
pasal 85 (4)huruf (b) tidak dikenakan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan .
h. Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2013 pasal (5) huruf (e) Kepala Kantor Pertanahan memberi keputusan
mengenai pemberian Hak Pakai asset Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
 VII. KESIMPULAN ……….
4.

XI. KESIMPULAN :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon sesuai Surat Ukur, Tanggal 12 November 2014, Nomor :
00401/Kalimas/2014 , NIB. 11.34.07.14.00358, seluas 2.681 m2
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain;
3. Bahwa NJOP Tahun 2012 adalah sebesar Rp.20.000- dan NPTTKUP Kabupaten Pemalang
Tahun 2017 sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam juta juta rupiah);
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan Hak Pakai terhadap bidang tanah atas
nama PEMERINTAH DESA KALIMAS, KECAMATAN RANDUDONGKAL, KABUPATEN
PEMALANG, dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Pakai selama dipergunakan dengan
alasan permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis
maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENELITI TANAH

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEMALANG

1. Ir. HARUNO WIBOWO ( )

Ketua merangkap Anggota

2. SUJADI ST, A.Ptnh ( )

Wakil Ketua merangkap Anggota

3. PURWANTO, SH, MH ( )
Anggota

4. PATONI ( )
Anggota

5. BAMBANG SULISTIYONO, SH ( )
Sekretaris bukan Anggota
 RISALAH
HASIL PEMERIKSAAN TIM PENELITI TANAH
Nomor : 250 / 2017

Pada hari ini, Kamis, Tanggal dua puluh enam , bulan Januari , Tahun Dua ribu tujuh belas
(26-1-2017), Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. AGUS SUSANTO, SH, M.Kn
2. INDRA KUSNANDAR, SH.
3. Drs. HARRY AGUSTINES.
4. ABDUL AZIZ
5. BAMBANG SULISTIYONO, SH
: Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
selaku Ketua merangkap anggota ;
: Kepala Seksi Survey, Pengukuran dan Pemetaan
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
selaku Wakil Ketua merangkap anggota ;
: Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan
Pertanahan pada Kantor Pertanahan Kabupaten
Pemalang, selaku anggota
: Kepala Desa Warungpring , Kecamatan
Warungpring, Kabupaten Pemalang selaku anggota
: Kepala Sub Seksi Pengaturan Tanah Pemerintah
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
selaku Sekretaris bukan anggota.

Bersama sama merupakan Tim Peneliti Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, tanggal 3 Januari 2017
Nomor : 62/KEP.33-27/I/2017, dan 3 (Tiga) orang Anggota telah datang ke lokasi bidang tanah yang
dimohon untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan Hak Pakai atas nama
PEMERINTAH DESA WARUNGPRING, KECAMATAN WARUNGPRING, KABUPATEN PEMALANG ;.

I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN .

1 Jenis Hak : Hak Pakai ;
2 Jangka Waktu : Selama dipergunakan ;
3 Subyek Hak : PEMERINTAH DESA WARUNGPRING, KECAMATAN
WARUNGPRING, KABUPATEN PEMALANG
4 Luas : 1923 m2
5 Surat Ukur : Nomor : 01504/Warungpring/2016
Tanggal : 05 Desember 2016
NIB. : NIB. 11.34.14.02.01514
6 Letak :
m.Jalan : -
n. Desa : Warungpring ;
o. Kecamatan : Warungpring ;
p. Kabupaten : Pemalang
e Provinsi : Jawa Tengah.
7 Penggunaan.

a.Penggunaan Saat ini : Kantor dan Balai Desa Warungpring ;

b.Rencana Penggunaan : Kantor dan Balai Desa Warungpring ;

II. DATA PENDUKUNG :

1. Foto copy KTP An ABDUL AZIZ, Nomor : 3327140803690001
2. Foto copy Keputusan Bupati Pemalang, Tanggal 14 November 2016
Nomor : 141/728/tahun 2016
3. Foto copy Buku C. No. 944 Ps.65 D.I Luas 1960 m2 atas nama Pemerintah Desa
Warungpring
4. Surat Pernyataan penguasaan fisik dan Tidak Sengketa , Tanggal 03 Oktober 2016 ,
Nomor : 590/55/X/2016
5. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, Tanggal 03 Oktober 2016 ;
6. Foto copy SPPT. PBB. Tahun 2016;
7. Surat Ukur, 05 Desember 2016, Nomor : 01504/Warungpring/2016 , NIB. 11.34.14.02.01514
8. Berita Acara Pemeriksaan lapang oleh oleh anggota Tim Peneliti Tanah Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang, Tanggal 24 Januari 2017
. -
 III. DASAR HUKUM ............
2.
III. DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3643);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3696);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4385);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian Agraria Dan Tata Ruang ;
8. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah ;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak atas Tanah Negara dan
Hak Pengelolaan;
11. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2006
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional dan
Kantor Pertanahan;
12. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007
tentang Panitia Pemeriksaan Tanah;
13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2008
tentang Uraian tugas Subbagian dan Seksi pada Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
dan Kantor Pertanahan;
14. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian Hak Atas Tanah Dan Kegiatan Pendaftaran
Tanah;
15. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor : 186/PMK.06/2009 dan Nomor : 24 Tahun 2009,
tentang Pensertipikatan Barang Milik Negara berupa Tanah;

IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK :

Pemohon adalah Sdr ABDUL AZIZ bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA
WARUNGPRING, KECAMATAN WARUNGPRING, KABUPATEN PEMALANG, atas sebidang tanah
seluas 1923 m2

V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK :

5. Alas Hak :
a. Alas Hak / Riwayat Tanah :

Bahwa tanah yang dimohon semula adalah Tanah Negara bekas C. No. 944 Ps.65 D.I
Luas 1960 m2 atas nama Pemerintah Desa Warungpring, yang terletak di Desa
Warungpring, Kecamatan Warungpring, Kabupaten Pemalang;

b Riwayat Perolehan Tanah :

.
Bahwa sebidang tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 1920 ;
c. Riwayat hak Atas Tanah :

1. Bahwa tanah yang dimohon semula adalah tanah Tanah Negara bekas C. No. 944
Ps.65 D.I Luas 1960 m2 atas nama Pemerintah Desa Warungpring, yang terletak di
Desa Warungpring, Kecamatan Warungpring, Kabupaten Pemalang;
 2. Bahwa ……….
3.

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 1920 ;

3. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
Tanggal 05 Desember 2016, Nomor : 01504/Warungpring/2016, NIB.
11.34.14.02.01514, seluas 1923 m2 ;

4. Dari penjelasan tersebut diatas status bidang tanah yang dimohon adalah
Tanah Negara bekas. No. 944 Ps.65 D.I Luas 1960 m2 atas nama Pemerintah Desa
Warungpring, namun demikian setelah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang adalah seluas . 1923 m2 terletak di Desa
Warungpring, Kecamatan Warungpring, Kabupaten Pemalang, yang dikuasai oleh
PEMERINTAH DESA WARUNGPRING, KECAMATAN WARUNGPRING,
KABUPATEN PEMALANG ;

d Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

.
Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh pemohon, serta akan dimanfaatkan /
digunakan Untuk Kantor dan Balai Desa Warungpring ;
2. Data Fisik :
a.. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur, T
Tanggal 05 Desember 2016, Nomor : 01504/Warungpring/2016, NIB. 11.34.14.02.01514,
seluas 1923 m2, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jalan raya Warungpring ;
Sebelah Timur : Jalan Desa ;
Sebelah Selatan : Mad Sumadi ;
Sebelah Barat : Supadmo ;

b. Bahwa bidang lokasi tanah tersebut peruntukannya telah sesuai dengan

Perda Nomor : 03 Tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa sebidang tanah yang dimohon pada waktu pemeriksaan tanah oleh Tim Penelitian
Tanah, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, berupa tanah Non Pertanian ;
d. Bahwa sebidang tanah tersebut akan digunakan untuk Kantor dan Balai Desa
Warungpring ;
e. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain;

XII. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN :

a. Bahwa pemohon adalah PEMERINTAH DESA WARUNGPRING, KECAMATAN
WARUNGPRING, KABUPATEN PEMALANG
b. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Hak Pakai atas bidang tanah Negara
bekas C. No. 944 Ps.65 D.I Luas 1960 m2 atas nama Pemerintah Desa Warungpring
yang terletak di Desa Warungpring, Kecamatan Warungpring, Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh PEMERINTAH DESA WARUNGPRING,
KECAMATAN WARUNGPRING, KABUPATEN PEMALANG ,sejak tahun 1920 ;
d. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 05 Desember 2016, Nomor : 01504/Warungpring/2016, NIB. 11.34.14.02.01514,
seluas 1923 m2
e. Bahwa pemohon akan mempergunakan tanah tersebut untuk tanahNon pertanian, hal ini
tidak bertentangan dengan Perda Nomor : 03 tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Pemalang;
f Bahwa Data Yuridis, Data Fisik dan Data Administrasi yang dilampirkan berdasarkan
Permenag / Ka. BPN No. 9 Tahun 1999 telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan
dalam pasal 49 s/d 51;
g. Bahwa penerima Hak Pakai (PEMERINTAH DESA WARUNGPRING, KECAMATAN
WARUNGPRING, KABUPATEN PEMALANG) berdasarkan UU. No. 28 Tahun 2009 pasal
85 (4)huruf (b) tidak dikenakan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan .
h. Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2013 pasal (5) huruf (e) Kepala Kantor Pertanahan memberi keputusan
mengenai pemberian Hak Pakai asset Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
 VII. KESIMPULAN ……….
4.

XIII. KESIMPULAN :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon sesuai Surat Ukur, Tanggal 05 Desember 2016, Nomor :
01504/Warungpring/2016, NIB. 11.34.14.02.01514, seluas 1923 m2
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain;
3. Bahwa NJOP Tahun 2016 adalah sebesar Rp. 64.000,- dan NPTTKUP Kabupaten Pemalang
Tahun 2017 sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam juta juta rupiah);
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan Hak Pakai terhadap bidang tanah atas
nama PEMERINTAH DESA WARUNGPRING, KECAMATAN WARUNGPRING,
KABUPATEN PEMALANG, dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Pakai selama
dipergunakan dengan alasan permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik
persyaratan teknis, yuridis maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan
peraturan perundangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENELITI TANAH

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEMALANG

1. AGUS SUSANTO, SH, M.Kn ( )

Ketua merangkap Anggota

2. INDRAKUSNANDAR,SH. ( )
Wakil Ketua merangkap Anggota

3. Drs. HARRY AGUSTINES. ( )

Anggota

4. ABDUL AZIZ ( )
Anggota

5. BAMBANG SULISTIYONO, SH ( )
Sekretaris bukan Anggota
 RISALAH
HASIL PEMERIKSAAN TIM PENELITI TANAH
Nomor : 2471 / 2016

Pada hari ini, Selasa, Tanggal Duapuluh , bulan Desember, Tahun Dua ribu enam belas
(20 – 12 - 2016), Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. AGUS SUSANTO, SH, M.Kn
2. INDRA KUSNANDAR, SH.
3. Drs. HARRY AGUSTINES.
4. KUSIN
5. BAMBANG SULISTIYONO, SH
: Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
selaku Ketua merangkap anggota ;
: Kepala Seksi Survey, Pengukuran dan Pemetaan
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
selaku Wakil Ketua merangkap anggota ;
: Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan
Pertanahan pada Kantor Pertanahan Kabupaten
Pemalang, selaku anggota
: Kepala Desa Sikasur, Kecamatan Belik, Kabupaten
Pemalang selaku anggota
: Kepala Sub Seksi Pengaturan Tanah Pemerintah
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
selaku Sekretaris bukan anggota.

Bersama sama merupakan Tim Peneliti Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang,
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, tanggal 4 Januari 2016
Nomor :6/KEP.33-27/I/2016, dan 3 (Tiga) orang Anggota telah datang ke lokasi bidang tanah yang
dimohon untuk mengadakan pemeriksaan atas permohonan Hak Pakai atas nama
PEMERINTAH DESA SIKASUR, KECAMATAN BELIK, KABUPETEN PEMALANG ;.

I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN .

1 Jenis Hak : Hak Pakai ;
2 Jangka Waktu : Selama dipergunakan ;
3 Subyek Hak : PEMERINTAH DESA SIKASUR, KECAMATAN BELIK,
KABUPETEN PEMALANG
4 Luas : 1717 m2
5 Surat Ukur : Nomor : 00710/Sikasur/2014
Tanggal : 12 Nopember 2014
NIB. : NIB. 11.34.03.11.00743
6 Letak :
q. Jalan : -
r. Desa : Siaksur ;
s. Kecamatan : Belik ;
t. Kabupaten : Pemalang
e Provinsi : Jawa Tengah.
7 Penggunaan.

a.Penggunaan Saat ini : Tanah Pertanian

b.Rencana Penggunaan : Tanah Kas Desa Sikasur ;

II. DATA PENDUKUNG :

1. Foto copy KTP An. KUSIN Nomor : 3327033409670003 ;
2. Foto copy Keputusan Bupati Pemalang, Tanggal 19 Nopember 2012 Nomor :
141/575/TAHUN 2012
3. Foto copy Letter D. No. 3244 PS. 252 S.I Luas 2220 m2 tertulis atas nama DUAD Cs.
MUSLIAH
4. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Beserta Penerimaan Pembayaran Pembelian Tanah, yang
diketahui Camat Belik, tanggal 19 Desember 2012 ;
5. Berita Acara Penyerahan Bantuan Keuangan Kepada Desa /Pengadaan Tanah Kas Desa
Tahun Anggaran 2012, tanggal 19 Desember 2012 ;
6. Surat Pernyataan penguasaan fisik dan Tidak Sengketa , Tanggal 13 Desember 2016 ,
 Nomor : 474/363/Ds/XII/2016
7. Foto copy SPPT. PBB. Tahun 2016;
8. Surat Ukur, 12 Nopember 2014 Nomor : 00710/Sikasur/2014, NIB. 11.34.03.11.00743
9. Berita Acara Pemeriksaan lapang oleh oleh anggota Tim Peneliti Tanah Kantor Pertanahan
Kabupaten Pemalang, Tanggal 19 Desember 2016
III. DASAR HUKUM ............
2.
III. DASAR HUKUM :

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3643);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3696);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4385);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria Dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian Agraria Dan Tata Ruang ;
8. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah ;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak atas Tanah Negara dan
Hak Pengelolaan;
11. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2006
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional dan
Kantor Pertanahan;
12. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007
tentang Panitia Pemeriksaan Tanah;
13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2008
tentang Uraian tugas Subbagian dan Seksi pada Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
dan Kantor Pertanahan;
14. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian Hak Atas Tanah Dan Kegiatan Pendaftaran
Tanah;
15. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor : 186/PMK.06/2009 dan Nomor : 24 Tahun 2009,
tentang Pensertipikatan Barang Milik Negara berupa Tanah;

IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK :

Pemohon adalah Sdr KUSIN bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA SIKASUR,
KECAMATAN BELIK, KABUPATEN PEMALANG, atas sebidang tanah seluas 1717 m2

V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK :

6. Alas Hak :
a. Alas Hak / Riwayat Tanah :

Bahwa tanah yang dimohon semula adalah Tanah Negara bekas C. No. 3244
Ps.252 S.I Luas 2220 m2 (sebagian) seluas 1750 m2 tertulis atas nama DUAD Cs.
MUSLIAH yang terletak di desa Sikasur, Kecamatan Belik , Kabupaten Pemalang

b Riwayat Perolehan Tanah :

.
Bahwa sebidang tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 19-12-2014
berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak Beserta Penerimaan Pembayaran
Pembelian Tanah, yang diketahui Camat Belik, tanggal 19 Desember 2012

c. Riwayat hak Atas Tanah :

 1. Bahwa tanah yang dimohon semula adalah tanah Tanah Negara bekas C. No. 3244
Ps.252 S.II Luas 2220 m2 (sebagian) seluas 1750 m2 tertulis atas nama DUAD Cs.
MUSLIAH yang terletak di desa Sikasur, Kecamatan Belik , Kabupaten Pemalang

2. Bahwa ……….
3.

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai pemohon sejak tanggal 19-12-2014 berdasarkan

Surat Pernyataan Pelepasan Hak Beserta Penerimaan Pembayaran Pembelian
Tanah, yang diketahui Camat Belik, tanggal 19 Desember 2012

3. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
Tanggal 12 Nopember 2014, Nomor : 00710/Sikasur/2014, NIB.
11.34.03.11.00743,adalah seluas 1717 m2 ;

4. Dari penjelasan tersebut diatas status bidang tanah yang dimohon adalah
Tanah Negara bekas tanah Bondo Desa Beji C. No. 3244 Ps.252 S.I Luas 2220 m2
(sebagian) seluas 1750 m2 tertulis atas nama DUAD Cs. MUSLIAH, namun demikian
setelah diadakan pengukuran oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kabupaten
Pemalang adalah seluas . 1717 m2 yang terletak di desa Sikasur, Kecamatan Belik
, Kabupaten Pemalang sejak tanggal 19-12-2014 dikuasai oleh PEMERINTAH DESA
SIKASUR, KECAMATAN BELIK, KABUPATEN PEMALANG ;

d Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

.
Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh pemohon, serta akan dimanfaatkan /
digunakan Untuk tanah pertanian ;
2. Data Fisik :
a.. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 12 Nopember 2014, Nomor : 00710/Sikasur/2014, NIB. 11.34.03.11.00743,
seluas 1717 m2, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rahmat Jumiro
Sebelah Timur : Duad ;
Sebelah Selatan : Slamet Aisyah
Sebelah Barat : Jalan Desa ;

b. Bahwa bidang lokasi tanah tersebut peruntukannya telah sesuai dengan

Perda Nomor : 03 Tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Pemalang;
c. Bahwa sebidang tanah yang dimohon pada waktu pemeriksaan tanah oleh Tim Penelitian
Tanah, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, berupa tanah Pertanian ;
d. Bahwa sebidang tanah tersebut akan digunakan untuk tanah Kas Desa Sikasur;
e. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain;

XIV. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN :

a. Bahwa pemohon adalah PEMERINTAH DESA SIKASUR, KECAMATAN BELIK,
KABUPATEN PEMALANG ;
b. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Hak Pakai atas bidang tanah Negara
bekas C. No. 3244 Ps.252 S.I Luas 2220 m2 (sebagian) seluas 1750 m2 tertulis atas nama
DUAD Cs. MUSLIAH yang terletak di desa Sikasur, Kecamatan Belik , Kabupaten
Pemalang
c. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh PEMERINTAH DESA SIKASUR, KECAMATAN
BELIK, KABUPATEN PEMALANG , berdasarkan Surat Pernyataan Pelepasan Hak
Beserta Penerimaan Pembayaran Pembelian Tanah, yang diketahui Camat Belik, tanggal
19 Desember 2012
d. Bahwa bidang tanah tersebut telah diadakan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Pemalang, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur,
Tanggal 12 Nopember 2014, Nomor : 00710/Sikasur/2014, NIB. 11.34.03.11.00743,
seluas 1717 m2
e. Bahwa pemohon akan mempergunakan tanah tersebut untuk tanah pertanian, hal ini tidak
bertentangan dengan Perda Nomor : 03 tahun 2011 tentang Rencana Umum Tata Ruang
Wilayah Kabupaten Pemalang;
f Bahwa Data Yuridis, Data Fisik dan Data Administrasi yang dilampirkan berdasarkan
 Permenag / Ka. BPN No. 9 Tahun 1999 telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan
dalam pasal 49 s/d 51;

g. Bahwa ………….
4.

g. Bahwa penerima Hak Pakai (PEMERINTAH DESA SIKASUR, KECAMATAN BELIK,

KABUPATEN PEMALANG) berdasarkan UU. No. 28 Tahun 2009 pasal 85 (4)huruf (b)
tidak dikenakan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan .
h. Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2013 pasal (5) huruf (e) Kepala Kantor Pertanahan memberi keputusan
mengenai pemberian Hak Pakai asset Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

XV. KESIMPULAN :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon sesuai Surat Ukur, Tanggal 12 Nopember 2014,
Nomor : 00710/Sikasur/2014, NIB. 11.34.03.11.00743, seluas 1717 m2
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain;
3. Bahwa NJOP Tahun 2016 adalah sebesar Rp. 20.000,- dan NPTTKUP Kabupaten Pemalang
Tahun 2016 sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam juta juta rupiah);
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan Hak Pakai terhadap bidang tanah atas
nama PEMERINTAH DESA SIKASUR, KECAMATAN BELIK, KABUPATEN PEMALANG,
dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Pakai selama dipergunakan dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis maupun
administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENELITI TANAH

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEMALANG

1. AGUS SUSANTO, SH, M.Kn ( )

Ketua merangkap Anggota

2. INDRAKUSNANDAR,SH. ( )
Wakil Ketua merangkap Anggota

3. Drs. HARRY AGUSTINES. ( )

Anggota

4. KUSIN ( )
Anggota

5. BAMBANG SULISTIYONO, SH ( )
Sekretaris bukan Anggota