Boyolali,

Nomor :
Kepada :
Lampiran :
Yth. Sekretariat TKPRD Kab. Boyolali
Perihal : Permohonan Persetujuan Kesesuaian
c.q. Kepala DPUPR Kab. Boyolali
Kegiatan Pemanfaatan Ruang di, -
BOYOLALI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Alamat lengkap :
Demikian ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang sebagai
berikut:
Sertipikat atas nama :
No. Sertipikat :
Luas Tanah :
Lokasi Tanah :
Rencana digunakan untuk :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. FC KTP Pemohon;
Tambahan:
- Apabila pemohon adalah ahli waris dari nama yang tercantum di alas hak tanah, harus disertakan
fotokopi KK
- Apabila nama pemohon berbeda dengan nama di alas hak tanah, harus disertai surat kuasa bermeterai
dan fotokopi KTP sesuai nama di alas hak
2. FC Alas Hak tanah (untuk alas hak yang belum bersertifikat harus disertai Surat keterangan dan Peta
Bidang/Blok Desa dari Kepala Desa)
3. Jika Alas Hak lebih dari 1 bidang hars disertai peta bidang/blok desa dan membuat lampiran berupa
table sebagai berikut:
No Urut Nomor Alas Jenis Alas Hak Nama Alas Ttd Pemilik
Hak Hak Alas Hak
1
2
dst
Catatan: peta blok desa diberi keterangan nomr alas hak/nomor urut
4. Foto Lokasi, foto sebelah kanan dan foto sebelah kiri;
5. Denah Lokasi dan/atau Screenshot Google Map (terlihat jelas bidang yang dimohon);
6. Proposal Kegiatan (untuk izin berusaha);
7. Titik koordinat lokasi (harus sejumlah sudut-sudut bidang/area yang diajukan), jika koordinat titik
lebih dari 10 diberikan berupa softfile;
8. Sketsa Obyek/Lahan beserta keterangan batas nama kepemilikan lahan (Barat, Timur, Selatan, Utara)
9. No. Telp/HP /E-mail Contact Person.

Demikian permohonan disampaikan untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )