Hal : Permohonan Surat Pekanbaru, _______________

Keterangan Rencana Kota Yth

Kepala Dinas PUPR Kota Pekanbaru

di Pekanbaru
Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan di bawah ini
Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/HP :
Dengan ini mengajukan Surat Keterangan Rencana Kota, atas sebidang tanah yang akan kami
bangun di:
Jalan : __________
Kelurahan/Kecamatan : __________ / __________
Koordinat Lokasi : __________

Kebutuhan Luas Lahan : __________

Rencana Jenis Kegiatan : __________
Rencana Luas Lantai : __________
Rencana Jumlah Lantai : __________

Untuk mendapatkan Surat Keterangan Rencana Kota yang dimaksud, bersama ini kami
lampirkan**:
Persyaratan Persetujuan PKKPR
1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Surat kuasa (apabila nama kepemilikan tanah di sertifikat berbeda dengan pemohon)
3. Surat kesepakatan (apabila nama kepemilikan tanah lebih dari satuorang dan
dikuasakan pada orang yang namanya tidak berada disertifikat)
4. Fotocopy Akte perusahaan dan NPWP perusahaan
5. Fotocopy bukti kepemilikan tanah
6. Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir
7. Gambar Rencana siteplan dan peta orientasi tanah
8. . Peta situasi tanah gabungan (jika lebih dari satu surat tanah dan tidak terpotong jalan)
9. Pernyataan Mandiri / Self declare telah sesuai tata ruang dari system OSS pada situs
http//Oss.go.id untuk kegiatan berusaha (UMK < 5 miliar)
10. Bagi RTT, lampirkan surat pernyataan tidak untuk bertransaksi jual beli bermaterai
11. Bagi Bamgunan Fungsi Peribadatan, lampirkan surat rekomendasi dari Forum
Kerukunan Umat Beragama (FKUB)
12. Berkas Permohonan beserta lampiran diserahkan sebanyak 2 (dua) rangkap dalam MAP
berwarna hijau muda kepada petugas pelayanan.
Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat dikabulkan, atas perhatian dan
kesediaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,