Wonosari,

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth
Hal : Permohonan Pembatalan NIB No… Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Gunungkidul
di-
Wonosari

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

1. Memohon pengukuran kadastral karena terjadi perubahan bentuk bidang dan titik
batas bidang tanah yang terletak di :
Blok :
Padukuhan :
Kalurahan :
Kapanewon :
Letter C No :
Persil :
Yang atas bidang tanah tersebut telah dikeluarkan Peta Bidang :
No :
Tanggal :
NIB :
Pemohon :
2. Memohon dilakukan pembatalan berlakunya NIB tersebut beserta semua Daftar
Isian yang terkait ;
3. Menyatakan akan menerima berlakunya NIB baru yang terbit atas hasil pengukuran
ini ;
4. Menyatakan bertanggung jawab penuh di hadapan hukum atas segala akibat yang
timbul terhadap terbitnya NIB baru, tanpa melibatkan pihak lain termasuk
ATR/BPN.
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon
Lurah………………………….

……………………………………….