Analisis Kasus PT

LAPORAN PRAKTIKUM
PENDAFTARAN TANAH 1
PENDAFTARAN TANAH SPORADIK

TANAH NEGARA MENJADI HAK MILIK
Disusun Oleh:
Adelia Kusumawati
NIT. 21303669/Kelas B
Dosen Pengampu:
I Gusti Nyoman Guntur, A.Ptnh., M.Si
NIP.
PROGRAM STUDI DIPLOMA 4 PERTANAHAN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
YOGYAKARTA
2022
DAFTAR ISI
1. Deskripsi Objek dan Analisis Proses
2. Lampiran Berkas:
I. Penyiapan Berkas Permohonan:
a. Surat Permohonan, Lampiran 1.1a
b. Surat Pernyataan Tanah-tanah yang dipunyai Pemohon
c. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
II. Penerimaan Berkas Permohonan
a. Surat Perintah Setor, Lampiran II.1.a
b. DI 305: Daftar Penerimaan uang muka biaya pendaftaran
c. DI 301: Daftar Permohonan Pekerjaan Pendaftaran Tanah
d. Tanda Terima Berkas Permohonan Hak Atas Tanah
e. DI 302: Daftar Permohonan Pekerjaan Pengukuran
III. Pengumpulan Data Fisik
a. Surat Tugas Pengukuran
b. Surat Pemberitahuan Pengukuran
c. Gambar Ukur d. Peta Bidang Tanah
d. Daftar Surat Ukur
e. DI 207: Surat Ukur
f. DI 207: Surat Ukur, Lampiran 3.6.b
g. DI 203: Daftar Tanah
IV. Pengumpulan Data Yuridis
a. Berita Acara Pemeriksaan Lapang, Lampiran 4.c
b. Risalah Panitia Pemeriksaan Tanah, 4.d
V. Pengolahan Data Yuridis
a. SK Pemberian Hak, Lampiran 5.7
VI. Pembukuan Tanah
a. DI 312: Daftar Hak Milik, Hak guna Bangunan, Hak Pakai Dan Tanah
Wakaf
b. Formulir Isisan 404: Register Permohonan Hak Guna Bangunan
c. DI 204
d. DI 208
e. DI 307
f. Buku Tanah
g. Sertifikat
ANALISIS KASUS
Pak Budi Harsono ingin mendaftarkan tanah beserta rumahnya disebuah lahan di wilayah
Desa Hollywood Heels, Kecamatan Wedi, Kabupaten Klaten dengan lahan seluas 500 m 2.
Lahan tersebut telah dikuasai oleh Pak Budi Harsono selama 20 tahun. Lahan tersebut
sebenarnya adalah tanah negara bekas pelepasan tanah Kawasan hutan yang dikeluarkan oleh
SK.123/MenHut-1-1/2020. Oleh karena itu, Pak Budi Harsono mengajukan pendaftaran atas
tanah atas lahan tersebut.
DESKRIPSI OBJEK TANAH
Desa : Hollywood Heels
Kecamatan : Wedi
Kabupaten : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
Luas Tanah : 500 m2
Batas-Batas :
 Utara : Kawasan Hutan
 Selatan : Jalan Rajawali No.1
 Barat : Sungai Amazon
 Timur : Kawasan Hutan
Pak Budi Harsono telah menempati rumah dan tanah tersebut sejak tahun 2000. Saat itu, ia
Bersama dengan istrinya membabat alas dan mendirikan sebuah gubuk yang kemudian gubug
itu menjadi rumah permanen pada tahun 2005. Dan untuk mendapatkan kepastian hukum atas
tanah dan rumahnya dia mengajukan SK Pelepasan Kawasan Hutan ke Kantor Kementrian
Kehutanan setempat. Dikarenakan Pak Budi Harsono telah menempati tanah itu selama 20
tahun dan ia juga telah mendapatkan SK Pelepasan Kawasan Hutan atas tanahnya. Maka, ia
berhak mengajukan permohonan pendaftaran tanah pada kantor pertanahan Kabupaten Klaten
dengan dasar pendaftaran fisik dan SK Pelepasan Kawasan Hutan.
Untuk mendapatkan hak milik atas tanah tersebut Budi Harsono melakukan konversi hak
milik atas tanah tersebut setelah menempati tanah tersebut lebih dari 20 tahun. Dengan
berdasar kepada undang-undang dan peraturan yang ada tanah yang ditempati Budi Harsono
bisa dimiliki atau diberikan hak miliknya secara sah dan pasti dari Kementrian ATR/BPN.
Lampiran I.1.a
Kepada Yth,
PERMOHONAN HM, HGB, HP dan HPL Bapak Menteri Negara Agraria/ Kepala
Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
Up. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Klaten
di Tempat.
Yang bertanda tangan di bawah ini Budi Harsono alamat Jl. Rajawali No.1, Wedi, Klaten.
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Budi Harsono, dengan ini mengajukan
permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak Pengelolaan dengan keterangan
sebagai berikut :
A . MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : B u d i H a rso n o
2. Kewarganegaraan dan/ atau Kartu
Penduduk (KTP) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : In d o n e sia / K T P
3. Pekerjaan/Jabatan : A k to r
4. Tempat tinggal/kedudukan : Jl. Rajawali No.1, Wedi, Klaten
5. Susunan keluarga isteri : M a h a ra n i
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. Doni
b. T o n o
c. R a n i
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum: ………………………………….
Tgl/Nomor/Peraturan Pendirian Tgl/ Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya : Jalan : Rajawali

Kelurahan/Desa : Hollywood Heels
Kecamatan : Wedi
Kabupaten/Kotamadya : Klaten
2. Luasnya : 500 M 2
Surat Ukur/Gambar Situasi Tgl …… Nomor …………….....
3. Batas-batas : Utara : Kawasan Hutan
Timur : Jalan Rajawali No.5
Selatan : Sungai Amazon
Barat : Kawasan Hutan
4. Status Tanah : Tanah Negara bekas Kawasan Hutan
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Rumah dan Bangunan
6. Dasar Penguasaan : Pelepasan Kawasan Hutan
7. Rencana Penggunaannya : Rumah Tinggal
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON
(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan : 1. ………………………….

menunjuk Kabupaten/Kotamadyanya saja) Kabupaten/Kodya……
2………………………
3………………………
4……………………dst
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarga Negaraan Indonesia/

Surat Bukti Identitas lainnya : …………………………..
2. Foto copy akta atau peraturan
Pendirian Badan Hukum dan Pengesahannya : ………………………….
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan
rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, akta PPAT, Akta pelapasan hak, putusan
pengadilan, surat-surat bukti perolehan lainnya :………………………..
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal…….Nomor………
5. IMB : Tanggal…….Nomor………
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi : Tanggal…… Nomor……….
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal… Nomor……….
8. Surat pernyataan penguasaan Tanah (untuk
Instansi) : Tanggal ……Nomor……….
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki : Tanggal…… Nomor……….
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : Tanggal 15 Mei 2020
Nomor 123
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal ….. Nomor ………
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal …. Nomor ………
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh pemerintah : Tanggal…… Nomor …….
14. Surat-Surat Lain : ………………………….
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat

yang telah ditetapkan oleh Pemerintah.
Catatan : Coret yang tidak perlu

15 Juli 2020
Pemohon,
(Budi Harsono)
Lampiran I.2.c
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH *)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Budi Harsono

NIK : 3310035505030002
Agama : Islam
Usia : 50 Tahun
Pekerjaan : Aktor
Alamat : Jalan Rajawali No. 1, Wedi, Klaten, Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : Rajawali/01/02
Desa/Kelurahan : Hollywood Heels
Kecamatan : Wedi
Kabupaten/Kota : Klaten
Penggunaan Tanah : Rumah Tinggal
Luas : 500 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Kawasan Hutan

Timur : Jalan Rajawali
Selatan : Sungai Amazon
Barat : Kawasan Hutan
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 20 tahun yang sampai saat
ini masih saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan
dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa,
bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
-1-
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas
sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan aksi-saksi:
1. Nama : Randy 2. Nama : Desinta

NIK : 3310012345 NIK : 5678910
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 45 tahun Usia : 35 Tahun
Pekerjaan : Aktor Pekerjaan : Lurah
Alamat : Jl. Rajawali, No.2 Alamat : Jl. Rajawali, No.1
Dibuat di : Klaten
pada tanggal : 10 Juli 2020
SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
1. ( Randy ) Meterai Rp. 6.000,-
2. (Desinta)
-2-
*) Keterangan: Berdasarkan Permen ATR/Kepala BPN No. 6 Tahun 2018

Lampiran I.9
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi
Harsono
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Aktor
Alamat : Jalan Rajawali, No.1, Wedi, Klaten, Jawa Tengah
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal …………..Nomor ……………………….dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama : Budi Harsono

Pekerjaan :
Aktor
Alamat/berkedudukan di : Jalan Rajawali, No.1, Wedi, Klaten, Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

• Bahwa saya, telah mempunyai tanah-tanah sebanyak : 1 bidang dan luas
keseluruhannya adalah 500 M2.
Yang perinciannya terdiri dari :

Status Hak Luas Letak Tanah
Nomor Urut
(Jelaskan Nomor Hak / belum sertipikat) (m2) (Kabupaten/Kota dan Prov)
1. Belum Bersertifikat 500 Klaten, Jawa Tengah
2. Dst
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila terny ata dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar
15 Juli 2020
(Budi Harsono)
Keterangan: *) Persyaratan untuk permohonan tanah negara berdasarkan PMNA/KBPN

No. 9 Tahun 1999
Lampiran II.1
KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

PERTANAHAN NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten
Klaten, Jawa Tengah
SURAT PERINTAH SETOR

Nomor :01/2020
Sesuai dengan permohonan Saudara :

Nama : Budi Harsono
Alamat : Jalan Rajawali, No.1, Wedi, Klaten, Jawa Tengah
Atas Nama : Budi Harsono
Maka kepada Sudara diminta untuk membayar biaya pekerjaan dengan perincian sebagai
berikut :
Pekerjaan
No Unit Jumlah Biaya (Rp)
Kode Uraian
1 Pengukuran 1 180.000
2 Pemeriksaan 1 370.000
3 Pendaftaran Tanah 1 50.000
Jumlah 600.000
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah
Demikian untuk dilaksanakan
…………,………………….
A.n Kepala Kantor Pertanahan
Selaku
Penanggung Jawab Infrastruktur Pertanahan
(Saritri Dewi)
Catatan : Pembayaran harus dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) minggu
setelah tanggal surat ini.
Lampiran II.1.a **)

PERTANAHAN NASIONAL
Klaten, Jawa Tengah
……………………………….
Nomor :1 Kepada yth.

Lampiran :1 Sdr Budi Harsono
Perihal : Pemberitahuan di tempat
Penetapan biaya Permohonan hak Milik
1. Sehubungan dengan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak

Pengelolaan*) yang Saudara ajukan atas tanah yang terletak di:
Jalan : Jalan Rajawali, No.1

Desa / Kelurahan : Hollywood Heels
Kecamatan : Wedi
Dengan ini diberitahukan bahwa untuk perolehan Hak Milik dimaksud kepada Saudara
diwajibkan membayar :
a. Biaya Pengukuran Rp 180.000*)
b. Biaya Pemeriksaan Panitia A Rp 370.000*)
c. Uang Pemasukan kepada Negara akan ditetapkan kemudian pada surat Keputusan
Pemberian Haknya.
2. Uang tersebut butir 1 harus disetor melalui Bendaharawan Khusus pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Klaten *)selambat-lambatnya tanggal 16 Juli 2020.
3. Apabila sampai terlambat batas waktu pembayaran tersebut diatas, maka akan
diadakan perhitungan kembali sesuai ketentuan yang berlaku
4. Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.
An Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten

………………………..
( Adelia Kusumawati)
NIP. 198609262015051111
Tembusan disampaikan Kepada Yth ;

1. Bpk. Kepala Biro Keuangan Badan Pertanahan Nasional, Jakarta
2. Kepala Kantor Wilayah BPN
3. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara
Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Persyaratan untuk permohonan tanah negara berdasarkan PMNA/KBPN No.
9 Tahun 1999
Lampiran II.3
DI.306

PERTANAHAN NASIONAL
Klaten, Jawa Tengah
No. DI. 306 01/2020

No. Berkas 01/2020
TERIMA DARI Budi Harsono
TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN:
No Uraian Pekerjaan Banyak Biaya (Rp) Kode DI No. DI
1 Pengukuran 1 180.000 DI 301 01/2020
2 Pemeriksaan 1 370.000 DI 302 01/2020
3 Pendaftaran 1 50.000 DI 305 01/2020
Ds/Kel Hollywood
Heels
Kec. Wedi
Luas Tanggal Bayar Jumlah (Rp): BENDAHARAWAN
(m2) KHUSUS
500 16 Juli 2020 600.000
PERHATIAN :
Kwitansi ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan Sertipikat (Amelia Saritri)
Salinan/foto copy kwitansi tidak kami layani NIP. 198609262015051312
Lampiran II.6

PERTANAHAN NASIONAL
Klaten, Jawa Tengah
TANDA TERIMA DOKUMEN/ BERKAS PERMOHONAN

Nomor Berkas : 01/2020
Telah terima berkas permohonan dari :

Nama Pemohon : Budi Harsono
Alamat : Jalan Rajawali, No.1, Wedi, Klaten
Jenis Permohonan : Hak Milik
Alas Hak/Dokumen :
No Desa Kecamatan Jenis Hak No. Hak
1 Hollywood Heels Wedi Hak Milik 01/2020
Beserta surat-surat yang dilampirkan, seperti tersebut di bawah ini:

No Jenis Lampiran
…………,………………….
A.n Kepala Kantor Pertanahan
Selaku
Penanggung Jawab Infrastruktur Pertanahan
(Elina Sulistia)
KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Jl Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten, Jawa
Tengah
DAFTAR PERNERIMAAN UANG MUKA BIAYA

PENDAFTARAN TANAH
Lampiran II.2
DI. 305
Nomor: 1/2020
Halaman :
mbukuan Penyelesaian
Status Hak /
maan Biaya Daftar
Tanah
Letak Tanah : Penghasilan
Nama dan Alamat Jenis
a. Desa/Kelurahan
Pemohon Permohonan
b. Jenis Tanah b. Kecamatan a. Tanggal
Besarnya
c. Nomor Negara b. Nomor
3 4 5 6 7 8 9
20 180.000 a.
Pengukuran a. Hollywood Heels b. No.1/2020
Budi Harsono TN
Tanah b. Wedi
20 370.000 Budi Harsono Pemeriksaan TN a. Hollywood Heels a.

Tanah b. Wedi b. No.1/2020
20 50.000 Budi Harsono Pendaftaran TN a.
a. Hollywood Heels
b. No.1/2020
b. Wedi
NASIONAL
Tengah
DI.301
NO DI 301: 1/2020
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH
Halaman :
Uraian Tanah Jenis/
DI Stat DI No Hak Ke
Jenis Lu Nama
Nama dan Dasar 305 us/ Letak 208 NIB Baru
Tang Permo as Pemegan
Alamat Permohonan No. Jenis Desa/Ke g Hak No.
gal honan (m2
Pemohon Tgl No l Kec. Tgl
)
Hak
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
16/0 Budi Hak SK.123/ 01/2 TN Hollywo 500 Budi 01/20 33.10.14. HM/
Harsono Milik MenHut-1- 020 od Harson 20 12.1.000 0001
5/20
1/2020 Heels/W o 1
20 edi
Lampiran III.1

PERTANAHAN NASIONAL
Jl Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah
SURAT TUGAS PENGUKURAN

Nomor : 01/2020
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Klaten

dengan ini menugaskan kepada :
1. a. Nama / NIP : Yudi Harsono

Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIA
Jabatan : Kepala Sub.Seksi Pengukuran
b. Dengan tugas
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator Lapangan
2. a. Nama / NIP : Fakhri
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda/ IIA
Jabatan : Petugas Ukur
b. Dengan tugas
Melaksanakan Pengukuran Pekerjaan-Pekerjaan Lain dalam Pelaksanaan Pengukuran
dan Pemetaan :
- Pengukuran Pendaftaran Hak Pertama Kali untuk Permohonan Hak Milik
- Atas permohonan Budi Harsono
3. Lokasi dan Volume Kegiatan
a. Desa / Kelurahan : Hollywood Heels
b. Kecamatan : Wedi
c. Volume : 500 m2
4. Waktu Pelaksanaan Pengukuran :

Mulai tanggal : 20 Juli 2020
s/d tanggal : 1 Agustus 2020
5. Biaya dibebankan pada :
DI 305 No. 01/2020 Tanggal 16 Juli 2020
DI 302 No. 01/2020 Tanggal 16 Juli 2020
6. Hasil pelaksanaan tugas supaya dilaporkan secara tertulis
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : ……………..,………………..……
Bahwa benar Petugas Ukur A.n Kepala Kantor Pertanahan
Telah melaksanakan pengukuran Kabupaten/Kota Klaten
Tanggal : Kepala Sub Seksi PPK,
Nama Pemohon :Budi Harsono ( Yudi)

NIP. 198609262015051211
Lampiran III.2

PERTANAHAN NASIONAL
Jawa Tengah
…………,
……………………………
Nomor : 01/2020
Lampiran : 01 Kepada Yth :
Perihal : Pemberitahuan akan Sdr. Budi Harsono
dilaksanakan penetapan di Tempat
batas bidang tanah
Sehubungan dengan adanya permohonan pendaftaran hak atas tanah dari Sdr.
Budi Harsono, yang terletak di:
Jalan : Rajawali
RT / RW : 01/02
Kecamatan : Wedi
Mengenai ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun

1997 tentang Pendaftaran Tanah Jo. Pasal 20 Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala BPN Nomor 9 Tahun 1999, kami harapkan kehadiran Saudara
untuk menghadiri penetapan batas dan pengukuran bidang tanah di atas pada
tanggal 20 Juli 2020
Jika dalam waktu 10 (sepuluh) hari sesudah tanggal tersebut Saudara tidak hadir,
maka kami akan melakukan penetapan batas dan pengukuran bidang tanah
tersebut tanpa kehadiran Saudara sebagai pemilik tanah yang berbatasan.
Demikian untuk menjadi perhatian.
…………….,………………..
An. Kepala Kantor Pertanahan
Kepala Seksi
Infrastruktur Pertanahan,
(Septiningsih)
NIP. 198609262015051271
Lampiran III.3.a
DI.107 A

PERTANAHAN NASIONAL
Jawa Tengah
GAMBAR UKUR
Nomor : 01/ Tahun 2020
I. LOKASI
Nomor Peta Pendaftaran :49.1/33.10.14.2012

Nomor Foto Udara :-
Kecamatan : Wedi
Kabupaten / Kota : Klaten
II. KETERANGAN PEMOHON
Pemohon : Budi Harsono

Alamat : Jalan Rajawali No.1, Wedi, Klaten
Tanggal : 20 Juli 2020
Tanda Tangan :
III. KETERANGAN PENGUKUR
Pengukur/Badan Hukum : Yudi

Tanggal Pengukuran : 21 Juli 2020
Tanda Tangan :
IV. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH
Nama Tetangga yang Berbatasan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1. Utara : Kawasan Hutan
2. Timur : Jalan Rajawali
3. Selatan : Sungai Amazon
4. Barat : Kawasan Hutan
V. SKET LOKASI
LEGENDA :
Lampiran III.6.a
DI 207
3 3  1 0  1 4  1 2  1  0 0 0 0 1
NIB. 33.10.14.12.1.00001
SURAT UKUR
Nomor : 01/Hollywood Heels/2020
Sebidang tanah terletak dalam :
Kecamatan : Wedi
Desa/Kelurahan :Hollywood Heels
Peta : 49.1/33.10.14.2012
Lembar : 01A Kotak : 01 Nomor Pendaftaran : 01/2020
Keadaan Tanah : Tanah Darat
Tanda-tanda batas : Patok Besi Sesuai Dengan PMNA No. 3 Tahun 1997
Luas : 500 m2
Penunjuk dan penetapan batas :
Penunjuk: Budi Harsono
Penetap Batas: Yudi
Perbandingan : 1 : 1000
Penjelasan : ………………………. batas tanah ini
Hal lain-lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……….
Daftar isian 302 tgl. 16 Juli 2020 Nomor : 01/2020

Daftar isian 307 tgl. 16 Juli 2020 Nomor : 01/2020
01 Agustus 2020
Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan
Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota Klaten
Septiningsih
NIP : 1198609262015051271
Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….
Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Luas Sisa Luas
Tanggal Nomor Hak
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor……..
Lampiran III.5
DI 313 B

NASIONAL
Jl Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten, Jawa Tengah
DAFTAR SURAT UKUR
KECAMATAN : WEDI
DESA / KELURAHAN : HOLLYWOOD HEELS
TAHUN : 2020
Surat Ukur Peta Pendaftaran

No.
No. SU Luas NIB No. GU
Tanggal DI 302 Lembar Kotak
(M2)
1 2 3 4 5 6 7 8
01/Hollywood 1 Agustus 2020 500 00001 01/2020 1A 1 01/2020
Heels/2020
Lampiran III.7
DI.203

PERTANAHAN NASIONAL
Jawa Tengah
DAFTAR TANAH
DESA / KELURAHAN : Hollywood Heels
KECAMATAN : Wedi
PETA
Tanah Hak
PENDAFTARAN
LUAS NIB Tanah Tanggal /
No. Peta No. Kotak Status/ No No. GU
(M2) Lama Jenis dan Negara No. SU
Hak di
No. Hak
atasnya
2 3 4 5 6 7 8 9 10
500 49.1/33.10. 01 0 HM dan - TN 1 Agustus 01/2020

14.2021 00001 2020/01/Holl
ywood
Heels/2020
*) Dalam Komputer NIB ditulis lengkap
Lampiran IV.c
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG
OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
Pada hari ini S e n i n , tanggal 3 bulan A g u s t u s tahun 2020 kami yang bertanda tangan
di bawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang bertugas ke lapang :
1. Nama : Sarjita, SH., MH.
NIP : 198609262015051001
Jabatan : Ketua Panitia A
2. Nama : Purnomo, SH.
NIP : 198609262015051005
Jabatan : Wakil Ketua Panitia A
3. Nama : Suryanto, SH.
NIP : 198609262059500067
Jabatan : Sekretariat Panitia A
Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Sdr/i.
Budi Harsono, atas bidang tanah seluas 500 m2 terletak di Jl. Rajawali, RT/RW 02/05.
Desa/Kel. H o l l y w o o d H e e l s , Kecamatan Wedi, Kabupaten/Kota Klaten, Provinsi Jawa
Tengah, dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah:

a. Dikuasai/dimiliki oleh Budi Harsono berdasarkan SK.123/MenHut-1-1/2020.
b. Penggunaan Tanah (Penggunaan tanahnya digunakan untuk rumah tinggal).
c. Keadaan Tanah (Keadaan tanah saat ini dimanfaatkan sebagai rumah tinggal).
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon (Tanah yang dimohon pada wilayah bagian utara
berbatasan dengan Kawasan hutan. Pada bagian wilayah bagian timur berbatasan dengan
Kawasan hutan. Pada bagian selatan berbatasan dengan Jalan Rajawali, No.1. Pada wilayah
bagian barat berbatasan dengan Sungai Amazon).
3. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan lapang.
Tidak ada keberatan dari para pihak terkait batas bidang tanah yang disepakati.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A
1. Nama Sarjita
NIP. (198609262015051001)
2. Nama Purnomo
NIP. (198609262015051005)
3. Nama Suryanto
NIP. (198609262059500067)
Lampiran IV.d
RISALAH PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A NOMOR : 01/2020
Pada hari ini Kamis, tanggal 6 bulan Agustus tahun 2020, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Sarjita : Kepala Seksi/Kepala Sub Seksi/Staf Senior Penetapan hak

dan pendaftaran sebagai Ketua merangkap Anggota.
2. Purnomo : Kepala Seksi/Kepala Sub Seksi/Staf Senior Penetapan Hak

dan Pendaftaran sebagai Wakil Ketua merangkap Anggota.
3. Suryanto : Kepala Seksi/Kepala Sub Seksi/Staf Senior Penetapan Hak

dan Penfdaftaran sebagai Anggota.
4. Hermawan : Kepala Desa/Lurah setempat atau perangkat Desa/Kelurahan

yang ditunjuk oleh Kepala Desa/Lurah yang bersangkutan
sebagai Anggota.
5. Mawardi : Kepala Sub Seksi/Staf Senior Penetapan Hak dan

Pendaftaran sebagai Sekretaris bukan Anggota.
secara bersama-sama merupakan Panitia A sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala

Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2007, berdasarkan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Klaten tanggal 6 Agustus 2020
Nomor 01/2020, dan 3 (tiga) orang Anggota telah datang di lokasi tanah yang dimohon
terletak di Desa/Kelurahan Hollywood Heels untuk mengadakan pemeriksaan atas
permohonan hak Milik atas nama Budi Harsono.
I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN

1. Jenis hak : Hak Milik
2. Jangka waktu : Selamanya
3. S ubyek hak : Orang
4. Luas : 500 m2
5. Peta Bidang Tanah/
Surat Ukur : tanggal 01 Agustus 2020. Nomor 01/2020 NIB.
33.10.14.12.1.00001
6. Letak :
a. Jalan : J a l a n Rajawali, No. 1
b. Desa/Kelurahan : Hollywood Heels
c. Kecamatan : Wedi
d. Kabupaten/Kota : Klaten
e. Provinsi : Jawa Tengah
7. Penggunaan :
a. Penggunaan saat ini : Rumah
b. Rencana penggunaan : Rumah
II. DATA PENDUKUNG
1. Rekomendasi;
2. SK Pelepasan kawasan hutan dari Menteri Kehutanan Republik Indonesia; (SK.123/MenHut-1-
1/2020)
3. Surat persetujuan pelepasan tanah dan bangunan oleh Menteri Keuangan Republik
Indonesia (Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara jo.
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah);
4. Alas hak;
5. dst.
Catatan : Pengisian data pendukung disesuaikan dengan data permohonan.
III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok
Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2043); Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun
2021 tentang Hak Pengelolaan, Hak Atas Tanah, Satuan Rumah Susun, dan Pendaftaran
Tanah;
2. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 1997 tentang Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan
Bangunan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2000
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3988);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3696);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2002 tentang Tarif Atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak yang Berlaku pada Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 351, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5804);
6. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 2013
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian dan Pembatalan Keputusan Pemberian Hak
AtasTanah Negara;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik
8. Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2006 tentang Badan Pertanahan Nasional;
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
tentang Pelimpahan Kewenangan Pemberian dan Pembatalan Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah Negara;
tentang Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak Atas Tanah Negara dan Hak
Pengelolaan;
12. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2006
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional dan
Kantor Pertanahan;
Catatan : Pengisian dasar hukum disesuaikan dengan jenis hak yang dimohon dan
Peraturan-peraturan lain yang terkait dengan permohonan.
IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK

1. PERORANGAN:
WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP).
WNA : Surat Ijin Tinggal, Paspor dll.
Dasar hukum :
a. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia.
b. Kesimpulan:
Pemohon memenuhi sebagai subjek hak milik sesuai dengan PP 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah.
V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK
Di sini harus dijelaskan secara lengkap semua hal yang terkait dengan obyek hak (tanah)
yang akan ditetapkan termasuk sejarahnya. Untuk itu, pada bagian ini, minimal harus dapat
dijelaskan hal-hal sebagai berikut :
1. Alas Hak :
a. Riwayat Tanah :
Luas Tanah : 500 m2

Lokasi:
- Jalan : Jalan Rajawali, No.1
- Desa : Hollywood Heels
- Kecamatan : Wedi
- Kabupaten : Klaten
- Status Tanah : Tanah Negara belum dilekati hak
b. Riwayat Perolehan Tanah :
Tanah diperoleh melalui proses pelepasan Kawasan hutan antara perorangan dalam hal ini
pemohon dengan Kementrian Kehutanan selanjutnya Bukti Pelepasan Kawasan Hutan
tertuang dalam SK Kementrian Kehutanan SK.123/MehHut-1-1/2020.
c. Riwayat Hak Atas Tanah :
Tanh sebelumnya merupakan tanah negara yang berupa Kawasan Hutan yang berada
dibawah Kawasan Kementrian Kehutanan.
d. Pemanfaatan, Penggunaan, dan Penguasaan Tanah :

Pemanfaatan, penggunaan dan penguasaan tanah yang dimohon adalah sebagai rumah
tinggal.
2. Data Fisik :
a. Telah dilakukan pengukuran oleh petugas pengukuran dan diperoleh hasil tanah seluas
500 m2 dengan NIB 33.10.14.112.1.00001 dengan batas berupa Sungai Amazon,
Kawasan Hutan, dan Jalan Rajawali, No.1.
b. Data fisik tersebut telah memenuhi syarat untuk mendukung penetapan hak milik atas
tanah tersebut.
VI. ANALISA HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN
Dengan berkas-berkas yang telah dilampirkan oleh pemohon dalam hal ini Budi Harsono
dan telah memperoleh SK Pelepasan Kawasan Hutan dalam rangka permohonan
pemberian ha katas tanah diatas tanah negara bekas Kawasan hutan di Jalan Rajawali,
No.1, Wedi, Klaten, Jawa Tengah. Maka, hak milik diusulkan agar diterima kewajiban
pelunasan atas biaya-biaya yang ditetapkan berupa biaya pengukuran, biaya pemeriksaan
oleh panitia, dan biaya pendaftaran telah dilakukan, hal ini sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Tarif atas jenis penerimaan negara bukan
pajak yang berlaku pada Badan Pertanahan Nasional. Segala hak dan kewajiban dari
pemegang hak harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang mengaturnya yakni
Peraturan Pemerintah nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah.
VII. KESIMPULAN
1. Bahwa tanah yang dimohon seluas 500 m2. sesuai Peta Bidang Tanah tanggal 25
Juli 2020 Nomor 01/2020 NIB 33.10.14.12.1.00001
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain.
3. Bahwa NJOP Tahun ….. adalah sebesar ……. dan NPTTKUP Kabupaten/Kota
…………… sebesar ………….
4. Berdasarkan uraian tersebut di atas, permohonan hak milik atas nama Budi Harsono
dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Milik dengan alasan permohonan
tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis maupun
administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam
rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
1. Sarjita
(198609262015051001)
2. Purnomo (198609262015051005)
3. Suryanto (198609262059500067)
4. Hermawan (198609262015051017)
5. Mawardi (198609262015051011)
Lampiran V.7
KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA
NOMOR 01/HM/BPN-15-08/2020
TENTANG
PEMBERIAN HAK MILIK ATAS NAMA BUDI HARSONO
ATAS TANAH DI HOLLYWOOD HEELS, WEDI, KLATEN, JAWA TENGAH
KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA,
Membaca : Surat pemohonan Hak dari Budi Harsono tanggal 15 Juli 2020
berkedudukan di Kabupaten Klaten beserta berkas yang berhubungan
dengan itu.
Menimbang : a. Bahwa pemohon, mengajukan Permohonan Hak Milik atas

sebidang tanah sesuai hasil pengukuran kadasteral,yang diuraikan
dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 1 Agustus 2020 Nomor
01/Hollywood Heels/2020 seluas 500 m2, terletak di
Desa/Kelurahan Hollywood Heels Kecamatan Wedi
Kabupaten/Kota Klaten , Propinsi Jawa Tengah.
b. Bahwa tanah yang dimohon adalah tanah negara yang telah dikuasai pemohon baik
secara yuridis maupun secara fisik sebagaimana diuraikan dalam hasil pemeriksaan
yang dituangkan dalam laporan Konstatasi/Tim Peneliti Tanah yang dituangkan
dalam Berita Acara/Panitia Pemeriksaan Tanah Yang dituangkan dalam Risalah
Pemeriksaan Tanah A tanggal 6 Agustus 2020 Nomor 01/2020.
c. Bahwa pemohon telah (akan) menggunakan tanah tersebut untuk rumah tinggal sesuai
dengan rencana peruntukan dan penggunaan tanahnya.
d. Bahwa Panitia A berpendapat permohonan tersebut dapat dipertimbangkan untuk
dikabulkan.
e. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan tersebut di atas, maka permohonan Hak
Milik adimaksud dipandang telah cukup dan memenuhi syarat serta telah sesuai
dengan kebijakan Pemerintah sehingga dapat dipertimbangkan untuk dikabulkan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960;

2. Undang-undang Nomor 21 Tahun 1997
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 1963 (opsioanl);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1996 (opsional);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997;
7. Keputusan Presiden Nomor 26 tahun 1988;
8. Keputusan Kepala BPN Nomor 1 Tahun 1989;
9. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 4 Tahun
1998 jo Nomor 6 tahun 1998;
10. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun
1999;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERTAMA : Mmeberikan Hak Milik kepada Budi Harsono yang berkedudukan di
Kabupaten Klaten; atas bidang tanah seluas 500 m2 sebagaimana diuraikan
dalam surat ukur tanggal 6 Agustus 2020 Nomor 01/Hollywood
Heels/2020. Terletak di Jalan Rajawali, No.1, Wedi, Klaten, Jawa Tengah.
Dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut:
1. Akibat biaya, untung, dan rugi yang timbul karena pemberian hak
ini maupun dari segala Tindakan atas penguasaan tanah yang
bersangkutan menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari penerima
hak.
2. Bidang tanah tersebut harus diberi tanda-tanda batas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta harus
dipelihara keberadaannya.
3. Tanah tersebut harus digunakan dan dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya serta sifat serta hak yang diberikan.
4. Penerima Hak terutang bea perolehan ha katas tanah dan atau
bangunan terhitung sejak tanggal keputusan ini serta harus dibayar
lunas pada Bank Persepsi di daerah Kabupaten Klaten yang
meliputi letak tanah dan bangunan sebesar Rp 15.000.000,00.
5. Mendaftarkan hak atas tanahnya kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Klaten.
KEEMPAT : Untuk memperoleh tanda bukti Hak berupa sertipikat, penerima hak
harus terlebih dahulu membayar lunas uang pemasukan kepada Negara
dan mendaftarkan hak atas tanahnya sebagaimana dipersyaratkan pada
Diktum KETIGA butir 4 dan 6 tersebut di atas selambat-lambatnya 9
(sembilan) bulan sejak tanggal keputusan ini dengan memperlihatkan
asli surat setoran bea perolehan hak atas tanah dan bangunan serta
menyerahkan fotocopynya pada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Klaten.
KELIMA : Hak Milik.ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal didaftarkan pada
Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Klaten.
KEENAM : Keputusan Pemberian Hak Milik ini batal dengan sendirinya.apabila

penerima hak tidak memenuhi kewajiban tersebut pada Diktum
KETIGA dan Diktum KEEMPAT.
KETUJUH : Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian Hak Milik
ini, penerima hak dianggap memilih domisili pada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Klaten.
KEDELAPAN: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan/kesalahan dalam

penetapannya,keputusan ini akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya
KESEMBILAN: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetakan.

DI TETAPKAN DI
KLATEN : PADA
TANGGAL : 15
AGUSTUS 2020
AN. MENTERI NEGARA AGRARIA/

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Kepala Kantor Pertanahan
(Daffa Rauuf)
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Hubungan Hukum Keagrariaan, Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional di Jakarta;
3. Gubernur Kepala Daerah Tingkat I PropinsiJawa Tengah. Di Semarang
4. Kepala Biro Keuangan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, di
Jakarta.
5. Kepa Biro Tata Usaha Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional.di
Jakarta.
6. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Jwa Tengah di Semarang
7. Bupati/Walikota Kepala Daerah Tingkat II Klaten di Klaten.
8. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara,di Klaten.
9. Kepala Kantor Pajak Bumi dan Bangunan di Klaten .
10. Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanhan Kantor Pertanahan Kabupaten/ Kota Klaten di
Klaten.
NASIONAL
Tengah
DAFTAR HAK MILIK, HAK GUNA BANGUNAN, HAK PAKAI, DAN

TANAH WAKAF
Kecamatan : Wedi
Surat Ukur
Jenis / Nomor Hak a. Tanggal
NIB
b. Nomor
M B P W c. Luas
1 2 3 4 5 6
33.10.14.12.1.000 M/01 - - - a. 1 Agustus 202
01 b. 01/Hollywood
Heels /2020
c. 500 m2
NASIONAL
Tengah
A B C D E F G H I J K L
M N O P Q R S T U V W X Y Z
DAFTAR NAMA
HAK
No.
N
Urut Jenis Nomor Desa
1 Hak Milik 00001 Hollywood Heels
33.10.14.1
Lampiran VI.5
DI.208

PERTANAHAN NASIONAL
Jawa Tengah
M = Hak Milik B = Hak Guna Bangunan U = Hak Guna Usaha P = Hak Pakai L = Hak
Pengelolaan HT = Hak Tanggungan Msarusun = Hak Milik Satuan Rumah Susun
Letaknya YANG MENERIMA HAK

No dan Nama yang
No Tgl.
Jenis melepaskan
Urut Desa/ Kel Kecamatan Penca Nama
Hak hak
tatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 00001/ Hollywood Wedi - 15 Budi Harsono
HM Heels Agustus
2020
Lampiran VI.6
DI.307

PERTANAHAN NASIONAL
Jawa Tengah
Nomor
No Surat Keterangan
Tang gal Jenis Permohonan NIB
Urut Sertipikat Pendaf
Lelang
taran
1 2 3 4 5 6 7
1 16 Juli 2020 Pengukuran 33.10.
4.12.1.
0001
2 16 Juli 2020 Pemeriksaan
3 16 Juli 2020 Pendaftaran Pertama M/00001
Kali
Lampiran VI.2
DAFTAR ISIAN 205
AP 112233
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
BUKU TANAH
HAK : MILIK No. 00001
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN / KOTA : KLATEN
KECAMATAN : WEDI
DAFTAR ISIAN 208

No. 01 / 2020
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 01 / 2020
KLATEN
3 3  1 0  1 4  1 2  1  0 0 0 0 1
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
BUDI HARSONO
No. : 00001
Desa : HOLLYWOOD HEELS
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB: 33.10.14.12.1.00001 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah 18-08-1975
Jalan Rajawali, No.1
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN
1. Konversi
2. Pemberian Hak Klaten, 28 Agustus 2020
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Klaten
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl. 05-08-2020 Daffa Rauuf
No. 01/2020 NIP. 1978326834826483785
2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl. 15-08-2020
No. 01/HM/BPN-15-08/2020 Klaten, 28 Agustus 2020
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Klaten
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 01-08-2020
No.01/HOLLYWOOD HEELS/2020 Daffa Rauuf
Luas : 500 m 2
NIP. 1978326834826483785
i) PENUNJUK
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal
Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
No Daftar Isian dan
Sebab Perubahan Kantor dan Cap
208 Pemegang hak
Kantor
No Daftar Isian lainnya
307
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
…………………… …………………… ……………………… …………………………

…. …. … …
Lampiran VI.3
DAFTAR ISIAN 206
AP 112233
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00001
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN / KOTA : KLATEN
KECAMATAN : WEDI
DAFTAR ISIAN 208

No. 01 / 2020
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 01 / 2020
KLATEN
3 3  1 0  1 4  1 2  1  0 0 0 01 1
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 00001
BUDI HARSONO
Desa : Hollywood Heels
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB: 33.10.14.12.1.00001 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah 18-08-1975
Jalan Rajawali, No.1
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN
4. Konversi
5. Pemberian Hak Klaten, 28 Agustus 2020
6. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Klaten
d) DASAR PENERBITAN
4. Daftar Isian 202 TTD
Tgl. 05-08-2020 Daffa Rauuf
No. 01/2020 NIP. 1978326834826483785
5. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl. 15-08-2020
No. 01/HM/BPN-15-08/2020 Klaten, 28 Agustus 2020
6. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Klaten
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 01-08-2020
No.01/Hollywood Heels/2020 Daffa Rauuf
Luas : 500 m2 NIP. 1978326834826483785
i) PENUNJUK
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 dan
Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307 Pemegang hak lainnya
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Analisis Kasus PT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisis Kasus PT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIKUM

PENDAFTARAN TANAH SPORADIK

PROGRAM STUDI DIPLOMA 4 PERTANAHAN

A . MENGENAI DIRI PEMOHON

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : Rajawali

(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan : 1. ………………………….

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarga Negaraan Indonesia/

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat

Catatan : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi Harsono

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Kawasan Hutan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan aksi-saksi:

1. Nama : Randy 2. Nama : Desinta

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( Randy ) Meterai Rp. 6.000,-

*) Keterangan: Berdasarkan Permen ATR/Kepala BPN No. 6 Tahun 2018

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal …………..Nomor ……………………….dalam hal ini

Nama : Budi Harsono

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Yang perinciannya terdiri dari :

Keterangan: *) Persyaratan untuk permohonan tanah negara berdasarkan PMNA/KBPN

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

SURAT PERINTAH SETOR

Sesuai dengan permohonan Saudara :

3 Pendaftaran Tanah 1 50.000

Demikian untuk dilaksanakan

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

Nomor :1 Kepada yth.

1. Sehubungan dengan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak

Jalan : Jalan Rajawali, No.1

4. Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.

An Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten

Tembusan disampaikan Kepada Yth ;

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

No. DI. 306 01/2020

TERIMA DARI Budi Harsono

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

TANDA TERIMA DOKUMEN/ BERKAS PERMOHONAN

Telah terima berkas permohonan dari :

Jenis Permohonan : Hak Milik

Beserta surat-surat yang dilampirkan, seperti tersebut di bawah ini:

DAFTAR PERNERIMAAN UANG MUKA BIAYA

20 370.000 Budi Harsono Pemeriksaan TN a. Hollywood Heels a.

DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

SURAT TUGAS PENGUKURAN

Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Klaten

1. a. Nama / NIP : Yudi Harsono

4. Waktu Pelaksanaan Pengukuran :

Nama Pemohon :Budi Harsono ( Yudi)

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

Mengenai ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun

Demikian untuk menjadi perhatian.

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN