PERJANJIAN MAHASISWA

PENELITIAN/PRAKTEK KERJA/MAGANG

Perjanjian ini dibuat antara RS Ludira Husada Tama, dengan mahasiswa yang melakukan
penelitian, praktek kerja atau magang di RS Ludira Husada Tama

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ermita Handayani

Alamat : Gupolo, 01/01, Cucukan, Prambanan, Klaten.
Telepon : 089507999473
E-Mail : ermitahandayani14@gmail.com
Universitas/Fakultas/Jurusan : STIKES Bethesda YAKKUM Yogyakarta
Nomor mahasiswa : 1502018
Tingkat pendidikan : S1 Keperawatan
Judul penelitian/praktek kerja/magang : Gambaran upaya perawat dalam meningkatkan
kenyamanan klien pada saat kateterisasi urine di RSUD
Kota Yogyakarta
Waktu penelitian/praktek kerja/magang: 2020

Dengan ini menyetakan bahwa saya:

1. Akan mengikuti semua peraturan yang berlaku di RS Ludira Husada Tama dan semua
ketentuan lain yang ditetapkan oleh pimpinan RS Ludira Husada Tama.
2. Tidak akan mempublikasikan data serta informasi hasil penelitian/praktek kerja/magang
dalam bentuk apapun tanpa seijin dari RS Ludira Husada Tama.
3. Akan menyelesaikan semua kewajiban dan mengembalikan semua pinjaman buku/laporan
sebelum meminta surat keterangan selesai penelitian/praktek magang.
4. Akan menyerahkan laporan/tesis/disertasi kepada pembimbing dan Seksi Kerjasama RS
Ludira Husada Tama sebanyak rangkap 3 (tiga) sebagai persyaratan memperoleh surat
keterangan selesai penelitian/praktek kerja/magang.
5. Peserta sudah mendaftarkan asuransi pribadi dan tercatat sesuai dengan kebijakan dari
Universitas.
6. Tidak akan menuntut RS Ludira Husada Tama bila terjadi sesuatu kecelakaan selama
penelitian atau magang di RS Ludira Husada Tama yang mengakibatkan berbagai hal akibat
dari kecelakaan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya menyalahi/bertindak melanggar isi perjanjian ini, saya bersedia dituntut
berdasarkan aturan yang berlaku.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

……………………………
Direktur RS Ludira Husada Tama