Pulang Pisau, 17 Februari 2021

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Pulang Pisau
Perihal : Mohon Izin Memasang Reklame Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
di Wilayah Kabupaten Pulang Pisau dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pulang Pisau
di-
PULANG PISAU
Dengan hormat,
Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Nomor KTP :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
a. Alamat Tempat Tinggal
b. Jalan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten :
5. Pekerjaan :
6. Bertindak Sebagai :
7. Nama Usaha/Perusahaan :
8. Alamat Tempat Usaha
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
9. Jenis Reklame :
10. Ukuran Papan Reklame :
11. Keterangan : Baru/ Perpanjangan/Perubahan

Mengajukan permohonan Izin Memasang Reklame di Wilayah Kabupaten Pulang Pisau. Selanjutnya untuk bahan
pertimbangan terlampir disampaikan persyaratan berupa keterangan salinan (Fotocopy) masing – masing 1 (satu)
lembar / 1 (satu) eksemplar :

1. Formulir Permohonan ditandatangani di atas Materai Rp. 10.000,-;

2. Fc. KTP Penanggung Jawab/Direktur;
3. Fc. NPWP Penanggung Jawab/Direktur dan Fc. NPWP Perusahaan;
4. Fc. IMB (Khusus untuk reklame baru yang menggunakan konstruksi tiang atau semacamnya);
5. Fc. Tanda Lunas Pembayaran PBB Tahun Terakhir;
6. Fc. Tanda Lunas Pembayaran Pajak Reklame (Bisa Dilampirkan Saat Pengambilan Izin);
7. Bukti Pembayaran Retribusi Persampahan (Bisa Dilampirkan Saat Pembayaran dan Pengambilan Izin);
8. Foto Penanggung Jawab/Direktur Uk. 3 x 4 dan 4 x 6 berwarna masing-masing 1 (satu) lembar;
9. Asli Izin Memasang Reklame (khusus dalam perpanjangan/perubahan)

Untuk ini dalam kegiatan usaha, saya berjanji mentaati segala ketentuan yang berlaku bagi Usaha /
Perusahaan yang berada di Wilayah Kabupaten Pulang Pisau.

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.
HORMAT SAYA
Yang Memohon
 Materai
Rp.10.000

…………………………