KOP PERUSAHAAN

Serang, …………… 2023

Nomor : ………………………….
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Pengesahan Yth. Bupati Kab.Serang
Rencana Tapak (Site Plan) Cq Kepala DPMPTSP
di
TEMPAT

Dengan Hormat,

Perkenankanlah kami yang bertanda tangan di bawah ini …………………. alamat

………………………………….., yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PT. …………………………….., dengan ini mengajukan permohonan pengesahan
Rencana Tapak (Site Plan) untuk rencana kegiatan pembangunan
……………………………….

Berikut ini kami sampaikan keterangan rencana lahan yang dimohon,

antara lain:
a. Luas : …………………..
b. Letak : …………………..
 Desa : ………………….
 Kecamatan : ………….……….
 Kabupaten : Serang
 Provinsi : Banten

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Rekaman Tanda Bukti Kepemilikan Tanah
3. Peta Rencana Tapak (Site Plan)
4. Peta Orientasi Lokasi
5. Peta Kontur Eksisting dan Rencana
6. Peta Rencana Sistem Utilitas
7. Peta Rencana Sistem Prasarana Jalan

Demikian permohonan pengesahan Rencana Tapak (Site Plan) ini kami

sampaikan, atas perhatian dan perkenannya, kami haturkan terima kasih.

Hormat Kami,

( …………………….)
Persyaratan Pengesahan Siteplan :
1. FC KTP Pemohon
2. Surat Permohonan Siteplan
3. Tanda Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat, AJB, dll)
4. Lunas PBB Tahun Terakhir
5. Akta Perusahaan
6. Surat Kuasa (Jika diperlukan)
7. Softcopy Gambar Autocad
8. Ijin Lokasi/IPPT/PKKPR
9. Pertek BPN
10. Peta Bidang Tanah
11. NIB
12. Dan Lain-lain