Lampiran

PROPOSAL TEKNIS RENCANA KEGIATAN

A. UMUM
1. Nama Pemohon : Sang Nyoman Wirahadi
2. Bertindak atas nama : PT Bumi Sentosa
3. Alamat dan Nomor telepon Perusahaan : Jalan Tukad Badung No 234 Renon, Denpasar
4. Akta Pendirian/Perubahan Badan Hukum
a. Tanggal : 13
b. Nomor : 13 Juli 2007
c. Notaris : I Made Dwita, SH
5. Pengesahan Menteri Kehakiman
a. Tanggal : 13 Maret 2008
b. Nomor : AHU-13436.AH.01.01.Tahun 2008
6. Kedudukan Badan Hukum : PT
7. Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan : Sang Nyoman Wirahadi
8. Alamat dan Nomor Telepon Direktur : Jalan Pendidikan IV Blok A No.9 Denpasar
0811380424
9. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.754.146.5-904.000
10. Keanggotaan REI -
a. Tanggal : -
b. Nomor : -
B. TANAH YANG DIPERLUKAN
1. Rencana lokasi proyek
a. Desa : Sidoklumpuk
b. Kecamatan : Sidoarjo
c. Kabupaten : Sidoarjo
2. Rencana luas tanah yang diperlukan : 432 m2
3. Status tanah sekarang
a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon
(1) Status tanah
- Tanah Negara : ……………..m2
- Tanah Desa/Bengkok : ……………..m2
- Gogol SK : ……………..m2
- Hak Guna Bangunan : ……………..m2
- Hak Milik Sertipikat : ……………..m2
- Yasan/Hak Milik adat : ……………..m2
- Gogol Gilir : ……………..m2
(2) Pemegang Hak atas Tanah : …………orang (daftar nama terlampir)
b. Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan
(1) Status tanah semula
- Tanah Negara : ……………..m2
- Tanah Desa/Bengkok : ……………..m2
- Hak Guna Bangunan : ……………..m2
- Hak Milik Sertipikat : ……………..m2
- Yasan/Hak milik adapt : ……………..m2
- Gogol SK : ……………..m2
- Gogol Gilir : ……………..m2
(2) Pemegang Hak Semula : …………. orang (daftar nama terlampir)
(3) Dikuasai melalui : …………………………………………..
(4) Dikuasai sejak tanggal : …………………………………………..
4. Penggunaan Tanah sekarang : …………………………………………..
 2

C. RENCANA PENGGUNAAN TANAH DAN PEMBANGUNANNYA :

1. Rencana penggunaan tanah bukan perumahan **)
a. Bangunan utama (Menara) : ………………M2
b. Gudang tertutup : ………………M2
c. Gudang terbuka : ………………M2
d. Work shop ………………M2
e. K a n t o r 432 M2
f. Perumahan / Asrama Karyawan ………………M2
g. Bangunan anti polusi ………………M2
h. Prasarana lingkungan/fasilitas umum terdiri dari
- Jalan ………………M2
- Parkir ………………M2
- Saluran : ………………M2
- Taman : ………………M2
- Lap. Olah raga : ………………M2
- Fas. Kesehatan : ………………M2
- Pendidikan ………………M2
- Tempat ibadah : ………………M2
i. Cadangan perluasan : ………………M2
J u m l a h : 432 M2

D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN (dalam ribuan rupiah)

1. Struktur biaya
a. Modal tetap
- Tanah : Rp. ……………………………….,-
- Bangunan/Gedung : Rp. ……………………………….,-
- Mesin-mesin dan peralatan : Rp. ……………………………….,-
- Alat-alat angkutan : Rp. ……………………………….,-
- Lain-lain : Rp. ……………………………….,-
J u m l a h ( a ) : Rp. ……………………………….,-

b. Modal Kerja : Rp. ……………………………….,-

- Bahan baku : Rp. ……………………………….,-
- Bahan penolong : Rp. ……………………………….,-
- Upah/Gaji : Rp. ……………………………….,-
- Biaya umum : Rp. ……………………………….,-
- Biaya lain-lain Rp. ……………………………….,-
Jumlah (b) Rp. ……………………………….,-
c. Jumlah rencana biaya (a+b)
2. Sumber Pembiayaan/Investasi
a. Modal Sendiri
- Modal dasar : Rp. ……………………………….,-
- Modal ditempatkan : Rp. ……………………………….,-
- Modal disetor : Rp. ……………………………….,-
Jumlah : Rp. ……………………………….,-
b. Modal Pinjaman (dilampirkan rekomendasi
dari pihak yang bersangkutan mengenai
kesanggupannya)
(1). Pinjaman Dalam Negeri :
- Bank Pemerintah : Rp. ……………………………….,-
- Bank Swasta : Rp. ……………………………….,-
- Lembaga keuangan non Bank : Rp. ……………………………….,-
- Pihak Ke tiga : Rp. ……………………………….,-
Jumlah : Rp. ……………………………….,-
(2). Pinjaman Luar Negeri : Rp. ……………………………….,-
Jumlah pinjaman [b(1) + b(2)] : Rp. ……………………………….,-
Jumlah modal (sendiri + pinjaman) : Rp. ……………………………….,-
 3

3. Struktur modal/pemilikan saham perusahaan

a. Indonesia : ………..…….. saham ( ….……. ..%)
b. Domestik Asing : ………..…….. saham ( ….……. ..%)
J u m l a h : ………..…….. saham ( ….……. ..%)

E. PRASARANA / UTILITAS / FASILITAS

1. Listrik
a. Kebutuhan
- Minimum : ………….……. KVA
- Maksimum : ………….……. KVA
b. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari : ………….……. KVA

c. Jumlah daya yang dimiliki / : ………….……. KVA

genset : ………….……. KVA
d. Jumlah daya yang dibutuhkan dari PLN
2. A i r
a. Jumlah kebutuhan air
- Untuk proses produksi : …….………. M3/hari
- Untuk keperluan rumah tangga : …….………. M3/hari
- Untuk lain-lain : …….………. M3/hari
J u m l a h : …….. ……... M3/hari
- Kebutuhan minimal tiap hari : …………….. M3/hari
b. Sumber pengambilan air
- PDAM : …………….. M3/hari
- Sungai : …………….. M3/hari
- Sumur / sumber air : …………….. M3/hari
c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisis : ………………………………………………………..
air, lampirkan)
d. Volume buangan air tiap hari : …………….. Liter/M3
e. Rencana Pembuangan
- Air limbah akan dibuang ke : …………………………………………………………
- Tiap hari : …………….. kali
3. Susunan Tenaga Kerja
a. Asal tenaga
- Indonesia : ………. …… orang
- Asing : ………. …… orang
b. Susunan tenaga
- Tenaga ahli : ………. …… orang
- Pegawai tetap : ………. …… orang
- Pegawai harian tetap : ………. …… orang
- Pegawai harian tidak tetap : ………. …… orang
J u m l a h : ………. …… orang
4. Pencemaran lingkungan
a. Dalam melaksanakan usaha tersebut dapat menimbulkan pencemaran terhadap : air/udara/bau.*)
b. Usaha pencegahan pencemaran adalah : ……………………
c. Teknologi penetralan air limbah yang akan dibangun : ……………
d. Penyajian Informasi Lingkungan (PIL)/Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
terlampir (khusus untuk jenis perusahaan yang diwajibkan).
F. PRODUKSI
Jenis Produksi :
1. Produksi pokok : ……………………………………. kapasitas ……………………………
2. Produksi sampingan : ……………………………………. kapasitas ……………………………
3. Sisa produksi berupa : …………………………………………………………………………….
 4

G. APABILA IZIN INI DIPERLUKAN UNTUK TUJUAN PERLUASAN

Sebutkan keadaan proyek yang lama
1. Luas tanah
a. Semula : …………….. m2
b. Perluasan : …………….. m2
J u m l a h : …………….. m2
2. Produksi dan kapasitas
a. Semula : ………………............
b. Perluasan : ………………………
J u m l a h : ………………………

3. Lokasi yang lama

a. Berdekatan / berdampingan
b. Dekat tetapi tidak dalam satu kesatuan ( ……………. M/Km)
c. Berjauhan ( ……………. M/Km)
d. Gambar kasar/sketsa pemanfaatan tanah lokasi lama (terlampir)
e. Tanggal dan nomor izin lokasi .…………………………………………………………………..…

Sidoarjo, 15 November 2023

Direktur/Pimpinam

(Sang Nyoman Wirahadi)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
**) Diisi sesuai kebutuhan