BAB VII

FORM KELENGKAPAN DOKUMEN INVENTARAISASI DAN VERIFIKASI

PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN

Form kelengkapan dokumen PPTKH terdiri atas:

1. Form Permohonan Inver PTKH dari Perseorangan (Form 1a);
2. Form Permohonan Inver PTKH dari Instansi, Badan Hukum
Keagamaan/Sosial, dan Masyarakat Hukum Adat (Form 1b);
3. Form Sketsa Kolektif Tanah yang Menggambarkan Posisi/Rincian Tanah
Masing-Masing Pemohon (Form 2);
4. Form Rekapitulasi Daftar Pemohon (Form 3);
5. Form Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah/SP2FBT
(Form 4);
6. Form Pakta Integritas kepala desa/lurah atau sebutan lain
yang disamakan dengan itu (Form 5);
7. Form Pakta Integritas Tim Inver PTKH (Form 6);
8. Form Berita Acara Pelaksanaan Inventarisasi dan Verifikasi Lapangan
serta lampirannya (Form 7);
9. Form Berita Acara Pembahasan Hasil Inventarisasi dan Verifikasi
Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan serta lampirannya (Form 8);
10. Form Penyampaian Rekomendasi PPTKH dari Gubernur kepada Menteri
Koordinator Bidang Perekonomian selaku Ketua Tim Percepatan
Penyelesaian Penguasaan Tanah Dala/m Kawasan Hutan (Form 9
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN PASAWAHAN
DESA SELAAWI
Jl. Terusan Khanafiah Desa Selaawi Kec. Pasawahan Kab. Purwakarta

Nomor : 590/ /Agraria

1. Nama : MULYADI
2. Jabatan : Kepala Desa/Lurah
3. Alamat : Kp. Selaawi Rt 001/001 Desa Selaawi,
Kec. Pasawahan, Kab. Purwakarta
4. Nomor Identitas (ID) : 3214100607630002

dengan ini mengajukan permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan

Tanah Dalam Kawasan Hutan di Desa/Kelurahan...................................................,
Kecamatan ..................................., Kabupaten/Kota..............................................,
Provinsi..................................................sebagai berikut:
1. Luas tanah yang dimohon : .......... m2 (perkiraan)
2. Jumlah Bidang :...................Bidang
3. Jumlah Pemohon :.....................Orang
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
a. Rekapitulasi daftar pemohon;
b. Sketsa kolektif tanah secara sederhana yang menggambarkan perkiraan
posisi tanah yang dimohon dan ditandatangani Kepala Desa/Lurah atau
sebutan lain yang disamakan dengan itu;
c. Fotokopi identitas pemohon (KTP, atau surat keterangan domisili) masing-
masing;
d. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT); dan
e. Pakta Integritas Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain yang disamakan
dengan itu.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran persyaratan yang dilampirkan diatas.

Purwakarta, ................................

Lurah/Kepala Desa Selaawi

Kecamatan Pasawahan

Materai
Dan
cap
MULYADI

Keterangan:
Coret yang tidak perlu.
Sebutkan dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
Form 1b
KOP INSTANSI/BADAN SOSIAL KEAGAMAAN/MASYARAKAT HUKUM ADAT

FORMULIR PERMOHONAN
INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM
KAWASAN HUTAN

1. Nama : ..................................................
2. Jabatan : Kepala Instansi/Badan Sosial atau
Keagamaan/ Masyarakat Hukum Adat
3. Alamat : ..................................................
4. Nomor Identitas (ID) : ..................................................
dengan ini mengajukan permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan
Tanah Dalam Kawasan Hutan di Desa/Kelurahan...................................................,
Kecamatan ..................................., Kabupaten/Kota..............................................,
Provinsi..................................................sebagai berikut:
1. Luas tanah yang dimohon : .......... m2 (perkiraan)
2. Jumlah Bidang :...................Bidang
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
a. Sketsa tanah yang dimohon secara sederhana yang menggambarkan
perkiraan posisi tanah yang ditandatangani Kepala Instansi/Badan Sosial
atau Keagamaan/ Masyarakat Hukum Adat;
b. Fotokopi legalitas Instansi/Badan Sosial atau Keagamaan/Masyarakat
Hukum Adat; dan
c. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT).
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran persyaratan yang dilampirkan diatas.

........................., ................................

Kepala Instansi/Badan Sosial atau

Keagamaan/Masyarakat Hukum Adat
...........................................................

(Materai dan Cap Instansi/Badan

Sosial atau Keagamaan/Masyarakat
Hukum Adat)

(.........................................................)
Keterangan:
Coret yang tidak perlu.
Sebutkan dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon.
 - 38 -

Form 2
SKETSA TANAH

Kepala Desa/Lurah, Kepala

Instansi/Badan Sosial atau
Keagamaan/Masyarakat Hukum Adat

Catatan : ukuran kertas menyesuaikan dengan banyaknya bidang tanah permohonan Inver PTKH.
 - 39 -

Form 3
REKAPITULASI DAFTAR PEMOHON

No. Nomor Jenis Riwayat Penguasaan Nama Keterangan

Urut Penggunaan Tanah Subyek (Luas, Bukti
Bidang Tanah Penguasaan
Tanah, dll)
1. 503 a. Sawah; 1. Tahun 1980 Maman Luas ± 2 Ha
b. ............ dibuka oleh H. bin Ada Surat
c. ............ Manan; Samsul Keterangan
d. ............ 2. Tahun 2000 dijual Tanah (SKT)
e. ............ ke Maman; No.40 Tahun
f. ............ 3. ............................. 1980
g. ............ 4. ............................. PBB No.072
5. ............................. Tahun 2013
Diisi: Diisi:
Nomor Ladang Diisi:
bidang (contoh) Lama Penguasaan,
di sketsa Asal Perolehan,
tanah Riwayat Pemanfaatan Diisi:
(contoh) Tanah, dll. Luas bidang
(perkiraan)
Dll....
2. .............. ................... .................................... ............ ....................

3. .............. ................... .................................... ............ ....................

4. .............. ................... .................................... ............ ....................

5. .............. ................... .................................... ............ ....................

 - 40 -

Form 4
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SP2FBT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Nomor KTP : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
Nomor Urut Bidang : ...............................................................................
Jalan : ...............................................................................
RT/RW : ...............................................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................
Status Tanah : ...............................................................................
Dipergunakan Untuk : ...............................................................................

Batas-batas tanah
Sebelah Utara : ...............................................................................
Sebelah Timur : ...............................................................................
Sebelah Selatan : ...............................................................................
Sebelah Barat : ...............................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari.......................................................................sejak

tahun ...................... yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus,
tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa
dan di atas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk ................................... .
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak yang berwenang.

dengan saksi oleh :

1. Nama : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
 - 41 -

2. Nama : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Lokasi tanah yang dikuasai berbatasan :

Sebelah Utara : ...............................................................................
Sebelah Timur : ...............................................................................
Sebelah Selatan : ...............................................................................
Sebelah Barat : ...............................................................................

.........................., .............................
Mengetahui,
Saksi 1 Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp 6000)
(...........................................)
Saksi 2
........................................................

(...........................................)

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

Tanda tangan dan Cap

Desa/Kelurahan

(............................................................)
 - 42 -

Form 5

KOP DESA/KELURAHAN

PAKTA INTEGRITAS
KEPALA DESA/LURAH ......................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Nomor KTP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Alamat : .......................................................

Dalam rangka proses permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan

Tanah Dalam Kawasan Hutan di Desa/Kelurahan ........................, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Suap/Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN).
2. Semua data dan persyaratan yang disampaikan terkait permohonan
Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan
benar sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ................................

Lurah/Kepala Desa ...........................

Kecamatan .........................................

(Materai dan Cap Desa/Kelurahan)

(.........................................................)
 - 43 -

Form 6

PAKTA INTEGRITAS
TIM INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM
KAWASAN HUTAN PROVINSI ............................

Dalam rangka proses permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan

Tanah Dalam Kawasan Hutan di Kabupaten/Kota ................, Tim Inventarisasi
dan Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Suap/Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN).
2. Kegiatan inventarisasi dan verifikasi penguasaan tanah dalam Kawasan
Hutan serta analisis terhadap hasil inventarisasi dan verifikasi
penguasaan tanah dalam Kawasan Hutan untuk menghasilkan
rekomendasi dalam rangka penyelesaian penguasaan tanah dalam
Kawasan Hutan telah sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Semua data dan persyaratan yang disampaikan terkait permohonan
Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan
benar sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ................................

Tim Inventarisasi dan Verifikasi

Penguasaan Tanah Dalam Kawasan
Hutan Provinsi ...................................

1. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Ketua
2. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Anggota
 - 44 -

4. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Anggota
5. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Anggota
6. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Anggota
7. Nama : ...........................................................
NIP : ........................................................... TTD
Jabatan : Anggota
8. Dst .......
 - 45 -

Form 7

BERITA ACARA
PELAKSANAAN INVENTARISASI DAN VERIFIKASI LAPANGAN
NOMOR : ............... TANGGAL ...............

Pada hari ini, tanggal ............ bulan ............. tahun ........., kami yang
bertandatangan di bawah ini, Regu Pelaksana Penguasaan Tanah Dalam
Kawasan Hutan yang ditunjuk oleh Tim Inver PTKH Provinsi ..................
sesuai Surat Tugas Nomor ............... tanggal ...................:
1. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Ketua Regu
2. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
3. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
4. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
5. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
6. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
7. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
8. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
9. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
10. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu
 - 46 -

11. Nama : ...........................................................

NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota Regu

telah melaksanakan inventarisasi dan verifikasi lapangan dalam rangka

penyelesaian penguasaan tanah dalam kawasan hutan, atas usulan
permohonan sebagaimana terlampir dengan letak dan lokasi verifikasi
lapangan sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Pelaksanaan Inventarisasi dan Verifikasi
Lapangan ini.

Demikian Berita Acara Pelaksanaan Inventarisasi dan Verifikasi Lapangan ini

dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten/Kota.......................................,
Tanggal ...................................

Regu Pelaksana PTKH,

Ketua,

NIP

Anggota,
1.
NIP 1.

2.
NIP 2.

3.
NIP 3.

4.
NIP 4.

5.
NIP 5.

6. Dst
 - 47 -

Mengetahui,

1. Kepala Desa/Lurah
1.

2. Kepala Instansi
2.

3. Kepala Badan Sosial/Keagamaan

3.

4. Dst NIP
4.
 - 48 -

LAMPIRAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN INVENTARISASI DAN VERIFIKASI LAPANGAN
NOMOR : ............... TANGGAL ...............

PENGGUNAAN DAN RIWAYAT PENGUASAAN TANAH:

No Nama Tempat Tinggal Nomor Jenis Luas Riwayat
Subyek Urut Penggunaan Tanah Penguasaan Tanah
Bidang Tanah (m2)
A. Kepala Desa/Lurah ................. di Kecamatan ................. dan Kabupaten ..................
untuk dan atas nama:
1 Maman a. RT/RW 503 a. Sawah; Tahun 1980
b. Desa b...................; dibuka oleh H.
c. Kecamatan c....................; Manan
d....................; Tahun 2000 dijual
e....................; ke Maman
f....................;
g....................;

Diisi : Diisi :
120 Ladang Diisi :
(contoh) (contoh) Lama Penguasaan:
Asal Perolehan:
Riwayat
Pemanfaatan
Tanah:
dan lain-lain .
2 Dst
B. Kepala Desa/Lurah ................. di Kecamatan ................. dan Kabupaten .................
untuk dan atas nama:
No Nama Tempat Tinggal Nomor Jenis Luas Riwayat
Subyek Urut Penggunaan Tanah Penguasaan Tanah
Bidang Tanah (m2)
1 Dulah a. RT/RW 503 a. Sawah; Tahun 1980
b. Desa b...................; dibuka oleh H.
c. Kecamatan c....................; Maman
d....................; Tahun 2000 dijual
e....................; ke Dulah
f....................;
g....................;

Diisi : Diisi :
120 Ladang Diisi :
(contoh) (contoh) Lama Penguasaan:
Asal Perolehan:
Riwayat
Pemanfaatan
Tanah:
dan lain-lain .
2 Dst
C. Instansi ........................
1
D. Badan Sosial/Keagamaan ........................
1
Keterangan
*untuk permohonan perorangan nama identitas diisi dengan nama kepala desa/lurah
 - 49 -

Mengetahui,

1. Kepala Desa/Lurah
1.

2. Kepala Desa/Lurah
2.

3. Kepala Instansi
3.

4. Kepala Badan Sosial/Keagamaan

4.

5. Dst
5.
 - 50 -

Form 8

BERITA ACARA
PEMBAHASAN HASIL INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH
DALAM KAWASAN HUTAN
NOMOR : ............... TANGGAL ...............

Pada hari ini, tanggal ............ bulan ............. tahun ........., kami yang
bertandatangan di bawah ini, Tim Inver Penguasaan Tanah Dalam Kawasan
Hutan yang ditunjuk berdasarkan Keputusan Gubernur
................................................................................................................................................
Nomor
............... tanggal ...................:
1. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Ketua
2. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
4. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
5. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
6. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
7. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
8. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
9. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : Anggota
10. Dst ...
 - 51 -

telah melaksanakan rapat pembahasan hasil inventarisasi dan verifikasi

penguasaan tanah dalam kawasan hutan dalam rangka penyelesaian
penguasaan tanah dalam kawasan hutan dengan letak dan lokasi verifikasi
lapangan sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Pembahasan Hasil Inventarisasi dan Verifikasi
Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan ini.

Demikian Berita Acara Pembahasan Hasil Inventarisasi dan Verifikasi

Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Provinsi.................................................,
Tanggal ...................................

Tim Inver PTKH

Ketua,

NIP

Sekretaris,

NIP

Anggota,
1.
NIP 1.

2.
NIP 2.

3.
NIP 3.

4.
NIP 4.

5.
NIP 5.

6. Dst
 - 52 -

LAMPIRAN
BERITA ACARA PEMBAHASAN HASIL INVENTARISASI DAN VERIFIKASI
PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN
NOMOR : ............... TANGGAL ...............

I. PENGGUNAAN DAN RIWAYAT PENGUASAAN

TANAH A. KABUPATEN/KOTA
...........................................
No Nama Tempat TinggalNomor Jenis Luas Riwayat
Subyek Urut Penggunaan Tanah Penguasaan
Bidang Tanah (m2) Tanah
A. Kepala Desa/Lurah .............. di Kecamatan .............. dan Kabupaten/Kota
............... untuk dan atas nama:
1 Maman a. RT/RW 503 a. Sawah; Tahun 1980
b. Desa b................; dibuka oleh H.
c. Kecamatan c................; Manan
d................; Tahun 2000
e.................; dijual ke
f.................; Maman
g.................;

Diisi : Diisi :
120 Ladang
(contoh) (contoh) Diisi :
Lama
Penguasaan:
Asal Perolehan:
Riwayat
Pemanfaatan
Tanah:
dan lain-lain .
2 Dst
B. Kepala Desa/Lurah .............. di Kecamatan .............. dan Kabupaten/Kota
.............. untuk dan atas nama:
No Nama Tempat Tinggal Nomor Jenis Luas Riwayat
Subyek Urut Penggunaan Tanah Penguasaan
Bidang Tanah (m2) Tanah
1 Dulah a. RT/RW 503 a. Sawah; Tahun 1980
b. Desa b................; dibuka oleh H.
c. Kecamatan c................; Maman
d................; Tahun 2000
e.................; dijual ke Dulah
f.................;
g.................;

Diisi : Diisi :
120 Ladang Diisi :
(contoh) (contoh) Lama
Penguasaan:
Asal Perolehan:
Riwayat
Pemanfaatan
Tanah:
dan lain-lain .
2 Dst
 - 53 -

C. Instansi ........................
1
D. Badan Sosial/Keagamaan ........................
1

B. KABUPATEN/KOTA ...........................................
No Nama Tempat Tinggal Nomor Jenis Luas Riwayat
Subyek Urut Penggunaan Tanah Penguasaan
Bidang Tanah (m2) Tanah
A. Kepala Desa/Lurah .............. di Kecamatan .............. dan Kabupaten/Kota
............... untuk dan atas nama:
1 Maman a. RT/RW 503 a. Sawah; Tahun 1980
b. Desa b................; dibuka oleh H.
c. Kecamatan c................; Manan
d................; Tahun 2000
e.................; dijual ke
f.................; Maman
g.................;

Diisi : Diisi :
120 Ladang
(contoh) (contoh) Diisi :
Lama
Penguasaan:
Asal Perolehan:
Riwayat
Pemanfaatan
Tanah:
dan lain-lain .
2 Dst

B. Kepala Desa/Lurah .............. di Kecamatan .............. dan Kabupaten/Kota

.............. untuk dan atas nama:
No Nama Tempat Tinggal Nomor Jenis Luas Riwayat
Subyek Urut Penggunaan Tanah Penguasaan
Bidang Tanah (m2) Tanah
1 Dulah d. RT/RW 503 h. Sawah; Tahun 1980
e. Desa i....................; dibuka oleh H.
f. Kecamatan j....................; Maman
k...................; Tahun 2000
l.....................; dijual ke Dulah
m...................;
n...................;

Diisi : Diisi :
120 Ladang Diisi :
(contoh) (contoh) Lama
Penguasaan:
Asal Perolehan:
Riwayat
Pemanfaatan
Tanah:
dan lain-lain .
2 Dst
 - 54 -

C. Instansi ........................
1
D. Badan Sosial/Keagamaan ........................
1

C. Dst

II. PERSYARATAN
Berdasarkan hasil rapat pembahasan hasil inventarisasi dan verifikasi
penguasaan tanah dalam kawasan hutan di lapangan, terhadap
pengusulan permohonan seperti tersebut diatas telah memenuhi
persyaratan dan sesuai dengan kondisi di lapangan.

III. REKOMENDASI PENYELESAIAN PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN

HUTAN
Tim Inver PTKH menyimpulkan bahwa terhadap tanah yang dimohon
untuk kegiatan PPTKH seluas .............................................. m2, diberikan
rekomendasi sebagai berikut:
a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. ...........................................................................................................

Provinsi.................................................,
Tanggal ...................................

Mengetahui,

1. Ketua Tim Inver PTKH

1.

2. Koordinator Regu Pelaksana Inver PTKH NIP

2.

3. Koordinator Regu Pelaksana Inver PTKH NIP

3.
 - 55 -

Form 9
Lambang Daerah
Gubernur ......................................................

,
Nomor :
Sifat : Yth. Menteri Koordinator
Lampiran : Bidang Perekonomian
Perihal : di
Jakarta

Memperhatikan :
1. Peraturan Presiden Nomor 88 Tahun 2017 tanggal 6 September 2017
tentang Penyelesaian Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan.
2. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Perekonomian Nomor ...........
Tahun .......... tanggal ............. tentang Pedoman Pelaksanaan Tugas Tim
Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan.
3. Keputusan Gubernur ................ Nomor ................ Tahun .................
tanggal ................. tentang Pembentukan Tim Inventarisasi dan
Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan.
4. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.44/Menhut-II/2012 jo.
P.62/Menhut-II/2013 tentang Pengukuhan Kawasan Hutan.
5. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
SK.180/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 tanggal 5 April tentang Peta
Alokasi Kawasan Hutan Untuk Penyediaan Sumber Tanah Obyek Reforma
Agraria (TORA) dan perubahannya.
6. Peraturan Direktorat Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata Lingkungan
Nomor P.3/PKTL/SETDIT/PLA.2/9/2016 tanggal 9 September 2016
tentang Petunjuk Teknis Pengukuhan Kawasan Hutan.
7. Surat Tim Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan
Hutan Nomor ............. tanggal ............. Hal ............. yang ditujukan
kepada Gubernur .............
8. Dan seterusnya...

Dengan ini disampaikan hal sebagai berikut:

1. Memberikan rekomendasi terhadap penyelesaian penguasaan tanah dalam
kawasan hutan sebagai berikut:
a. Pola penyelesaian dengan perubahan batas kawasan hutan adalah
seluas ...... ha untuk..........pemohon.
b. Pola ....................................................................................................
c. Pola ....................................................................................................
 - 56 -

2. Daftar rincian pola penyelesaian beserta kelengkapan dokumen

inventarisasi dan verifikasi PTKH sebagaimana terlampir.
3. Dan seterusnya...

Gubernur

(Cap Gubernur)

( )

Tembusan :
1. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
2. Dan seterusnya ....
 - 57 -

BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Pelaksanaan Tugas Tim Inver PTKH disusun agar semua pihak
yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan inventarisasi dan verifikasi
penyelesaian penguasaan tanah dalam kawasan hutan ini dapat melaksanakan
kegiatan dengan benar untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Pedoman pelaksanaan ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dari Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 2017
tentang Penyelesaian Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan.

MENTERI KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN

REPUBLIK INDONESIA
SELAKU
KETUA TIM PERCEPATAN PENYELESAIAN
PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN,

ttd.

DARMIN NASUTION