Anda di halaman 1dari 1

KOP BPBD/DAERAH

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN LAHAN/LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN
SARANA DAN PRASARANA PUSDALOPS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa BPBD (diisi nama BPBD
Prov/Kab/Kota) memiliki kesiapan dan ketersediaan lokasi/lahan untuk pembangunan
Sarana dan Prasarana Pusdalops. Adapun kondisi lokasi/lahan tersebut adalah sebagai
berikut :

Lokasi : (alamat BPBD)


Luas Lahan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Prov/Kab/Kota, Oktober 2023


Sekretaris Daerah

Materai 10.000

( Nama )
NIP. ………………………….

Anda mungkin juga menyukai