Lampiran Pengumuman No.

B-148/BPS/33290/03/2022
Brebes, 23 Maret 2022

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN

LAMPIRAN : … BERKAS

KEPADA YTH.
KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN BREBES

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

Nama : ...............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor HP/Whatsapp : 0815-5555-7777

sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Long Form Sensus
Penduduk 2020 (LF SP2020), bersama surat ini saya mengajukan permohonan lamaran sebagai
petugas yang bertugas di kecamatan ……………………………. Untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan, saya lampirkan juga berkas-berkas sebagai berikut:
1. Surat Lamaran
2. E-KTP
3. Surat Pernyataan Bersedia Bertugas di luar Desa/Kelurahan dalam Kecamatan
maupun Lintas Kecamatan
4. Surat Pernyataan Bersedia mengikuti pelatihan dan kegiatan lapangan dengan baik;

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat diterima dalam
pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

........................................
 Surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan di Luar Desa/Kelurahan atau Kecamatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INAYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : BREBES, 25 MEI 1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : DESA PENGABEAN RT.006 RW.001
KECAMATAN LOSARI KABUPATEN BREBES

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia sbb:

1. Bertugas sebagai Petugas Lapangan Pendataan Long Form Sensus Penduduk
2020 (LF SP2020) di Luar Desa/Kelurahan domisilli saya dalam Kecamatan
dan/atau Lintas Kecamatan sesuai alokasi tugas yang disampaikan oleh BPS
Kabupaten Brebes;
2. Melaksanakan kegiatan pendataan di luar Desa/Kelurahan atau Kecamatan
sesuai dengan Kearifan lokal yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya

Brebes, 23 Maret 2022

Yang Menyatakan

INAYAH
 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Pelatihan Petugas dan Kegiatan
Lapangan Pendataan Long Form Sensus Penduduk 2020 (LF SP2020)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INAYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : BREBES, 25 MEI 1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : DESA PENGABEAN RT.006 RW.001
KECAMATAN LOSARI KABUPATEN BREBES

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia

1. Mengikuti Pelatihan Petugas Lapangan Pendataan Long Form Sensus

Penduduk 2020 (LF SP2020) selama 4 hari penuh (menginap) yang
diselenggarakan oleh BPS Kabupaten Brebes.

2. Melaksanakan kegiatan Pendataan LF SP2020 bulan Mei-Juni 2022 dengan

baik dan penuh komitmen.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya

Brebes, 23 Maret 2022

Yang Menyatakan

INAYAH