MODELA-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP DPSHP

PPS Kabupaten Bekasi pada hari Senin

Tanggal 24 bulan Mei tahun 2023 tanggapan dan masukan terhadap
DPS dari:

NIK :3216041703000001
Nama : Deni Rahmat Hidayat
Alamat : Kp Balong Gubug Rt 003/002
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Kesalahan data pemilih
2. PemilihBaru
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
4.…………………………………………
Materi tanggapan dan masukan adalah sebagai berikut:
Nama Pemilih : Deni Rahmat Hidayat
No.KK : 3216040908110003
NIK/Identitas Lain : 3216041703000001
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi 17|03|2000
Umur : 23
Status : B
Perkawinan(B/S/
P)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Balong Gubug Desa Sukabakti Kec Tambelang
Kabupaten Bekasi
Jalan/Dukuh : Kp Balong Gubug

jdih.kpu.go.id
 RT/RW : Rt 003/002
No. TPS : 05

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Sukabakti, 24 Mei Tahun 2023

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota Pemberi Masukan/Tanggapan

(.............................................) (..............................................)

Catatan:* Ditulis sesuai tahapan

*Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat
keterangan lainnya dari Pemerintah