PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Trans Lingkar Selatan Tutuyan

Tutuyan, 20 Februari 2023

Nomor : 400/Setda Kab/0294/II/2023 Kepada Yth

Sifat : - Para Camat se Kabupaten
Lampiran : - Bolaang Mongondow Timur
Perihal : Pemberitahuan Program Bantuan di-
Anak Asuh Tempat

Dalam rangka menjalankan Program Bantuan Sosial Anak Asuh

Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Timur Tahun Anggaran 2023,
maka diminta Bapak/Ibu Camat dapat menyampaikan dan
mensosialisasikan program ini kepada para sangadi, beberapa hal sebagai
berikut :
1. Kriteria dan Persyaratan Permohonan Bantuan Anak Asuh terlampir;
2. Bantuan Anak Asuh (Beasiswa Mahasiswa) bagi Mahasiswa Program
Pendidikan D3 dan S1;
3. Proposal Permohonan Bantuan Anak Asuh (Beasiswa Mahasiswa)
akan diproses sesuai persyaratan yang berlaku;
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Sangadi agar benar-benar
sesuai dengan kondisi keadaan calon pemohon;
5. Pemasukan berkas permohonan Bantuan Anak Asuh
(Beasiswa Mahasiswa) selama tanggal 1 Maret 2023 s/d 31
Mei 2023 (sesuai jam kerja) ke Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah.

Demikian untuk menjadi perhatian bersama.

a.n. BUPATI BOLAANG MONGONDOW TIMUR

SEKRETARIS DAERAH

Ir. J. SONNY WAROKKA, PhD

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP.19650204 199003 1 003

Tembusan :
1.Yth. Bupati Bolaang Mongondow Timur (sebagai laporan)
2.Yth. Wakil Bupati Bolaang Mongondow Timur (sebagai laporan)
3.Arsip
Lampiran :

Persyaratan Penerima Program Bantuan Anak Asuh Pemerintah Daerah Untuk

Mahasiswa adalah sebagai berikut :

a. Permohonan tertulis (ditulis tangan, huruf balok) dari Calon Penerima Bantuan
Anak Asuh Pemerintah Daerah yang ditujukan kepada Bupati Bolaang
Mongondow Timur;
b. Fotocopy KTP dan KK dari Calon Penerima Bantuan Beasiswa Pemerintah
Daerah atau Surat Keterangan telah terdaftar di Database pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
c. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Sangadi mengetahui Camat (ASLI);
d. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. KRS dan KHS Terakhir;
f. Surat Keterangan Aktif Kuliah (ASLI);
g. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
h. Bukti kwitansi pembayaran SPP semester berjalan;
i. Surat Keterangan tidak sedang menerima Bidik Misi dari Kampus/Universitas
(ASLI);
j. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun (terlampir).
k. Berkas Permohonan diisi dalam map diamond :
 Kecamatan Kotabunan map berwarna merah
 Kecamatan Tutuyan map berwarna kuning
 Kecamatan Motongkad map berwarna biru tua
 Kecamatan Nuangan map berwarna orange
 Kecamatan Modayag Barat map berwarna hijau
 Kecamatan Modayag map berwarna biru muda
 Kecamatan Mooat map berwarna putih
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………….

NIM :………………………………………….

Universitas :………………………………………….

Jurusan :………………………………………….

Semester :………………………………………….

No. HP :………………………………………….

Alamat :………………………………………….

Bahwa dengan ini saya menyatakan dengan benar bukan sebagai penerima
Beasiswa dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dan dapat digunakan seperlunya.

Tutuyan, 2023

Yang Membuat Pernyataan

……………………………..