MOHON DIBACA TERLEBIH DAHULU:

1. Lampiran diurutkan sesuai persyaratan beasiswa yang akan diajukan

2. Foto copy lampiran harus jelas dan bisa terbaca

3. Pada titik-titik atau huruf dengan warna merah diisi sesuai

dengan kondisi saat ini dan nama masing-masing menggunakan huruf
warna hitam

4. Untuk permohonan beasiswa Dua Sarjana per Desa Proposal dicetak

dalam bentuk Hardcopy dan dijilid dengan cover warna BIRU
menggunakan kertas Folio/F4

5. Proposal diserahkan di ruang Helpdesk Dinas Pendidikan

Kabupaten Bojonegoro

6. Check List diisi oleh petugas (Mahasiswa bisa menggunakan checklist

sebagai bantuan untuk melengkapi / mengurutkan berkas)

7. Jika ada tanda * (bintang) harap pilih salah satu

UNTUK LEMBAR CATATAN DAN CHECKLIST TIDAK

PERLU DICETAK!!
 CHECK LIST PROPOSAL
BEASISWA DUA SARJANA PER DESA
KABUPATEN BOJONEGORO

NAMA : …………………………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………………………..

UNIVERSITAS : …………………………………………………………………………..

NO PERSARATAN ADA/TIDAK

1 Surat Permohonan mendapatkan Beasiswa

2 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4 Foto Copy salah satu kartu :
a. KPM (Kartu Petani Mandiri)
b. KIP (Kartu Indonesia Pintar)
c. PKH (Program Keluarga Harapan)
5 Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6 Foto Copy KHS (dari semester awal sampai terakhir)
7 Bukti Pembayaran UKT (semester sebelumnya) Rp………………………
Surat Keterangan aktif mahasiswa dari Perguruan Tinggi (PTN/PTS
8
Bojonegoro)
Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain dari Perguruan
9
Tinggi tempat Mahasiswa Belajar
10 Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain
Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun
11
negeri
Foto Copy Akreditasi Prodi (Minimal B/Baik Sekali untuk PTS yang ada di
12
Bojonegoro)
13 Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (Untuk Maba)
14 Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tingg (Untuk Maba)
15 Foto Copy Buku Rekening Bank Jatim

Yang Menerima : Catatan :

Tanggal :

No.HP Mahasiswa :

Jalur Masuk Kuliah :

Semester :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk Mahasiswa :

Yang Menerima :

Tanggal :

No.HP Mahasiswa :

Jalur Masuk Kuliah :

Semester :
 PROPOSAL
Pengajuan Program Beasiswa
DUA SARJANA PER DESA
Pemerintah Kabupaten Bojonegoro
Semester Ganjil / Genap* Tahun Ajaran …………………

Logo Universitas

NAMA : ………………………………………………….

NIM : ………………………………………………….

FAKULTAS : ………………………………………………….

PRODI : ………………………………………………….

SEMESTER : ………………………………………………….

INSTANSI : ………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………….

NO HP (Aktif) : ………………………………………………….
 Kepada
Perihal : Permohonan Pengajuan Program Yth. BUPATI BOJONEGORO
Beasiswa Dua Sarjana per Desa c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Semester Genap/Ganjil* Kabupaten Bojonegoro
Tahun Ajaran …………………… di-
BOJONEGORO

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pengajuan

bantuan Beasiswa Dua Sarjana per Desa Semester Genap/Ganjil* Tahun Ajaran
………………, Besar harapan kami agar Program Beasiswa Dua Sarjana per Desa
Semester Genap / Ganjil* Tahun Ajaran …………….. dapat membantu untuk
keperluan pengganti pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT), atas nama:

Nama : ……………………………….
Fakultas/ Program Studi : ……………………………….
Perguruan Tinggi : ……………………………….
Nilai UKT Semester Ganjil : ……………………………….
Nomor HP (Aktif) : ……………………………….

Selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk pengajuan program Beasiswa

Dua Sarjana per Desa sebagaimana terlampir meliputi:

1. Surat permohonan untuk mendapatkan beasiswa program dua sarjana per desa
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KPM/KIP/PKH
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester awal sampai semester akhir (Min
nilai Indeks Prestasi Semester (IPS) 2.75)
7. Bukti pembayaran UKT
8. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa dari Perguruan Tinggi tempat Mahasiswa
belajar
9. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain dari Perguruan
Tinggi Tempat Mahasiswa Belajar
10. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain
11. Foto Copy Akreditasi Prodi (untuk PTS yang ada di Bojonegoro)
12. Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun
negeri
13. Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (untuk Maba)
14. Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tinggi (untuk maba)
15. Foto copy Buku Rekening Bank Jatim

Demikian surat permohonan pengajuan ini kami buat untuk menjadikan

periksa dan atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya disampaikan terima
kasih.

Bojonegoro, 2022
Hormat kami,
 (Nama terang mahasiswa)

A. Latar Belakang

Dalam Undang-Undang Dasar tahun 1945 dinyatakan bahwa salah satu

tujuan dari kemerdekaan kita adalah mencerdaskan kehidupan bangsa. Namun, sejak
beberapa dekade tujuan tersebut telah mengalami pergeseran. Terlihat dari agenda
pembangunan yang telah digariskan oleh para pemimpin–pemimpin bangsa, dimana
penciptaan sumber daya manusia melalui pendidikan masih sangat lemah jika
dibandingkan dengan sektor-sektor lainnya. Akibatnya dapat dirasakan sekarang
dimana mayoritas Sumber Daya manusia anak bangsa yang lemah. Padahal potensi
disektor manusia maupun alamnya sangat besar, yang pada akhirnya menjadi
terabaikan selain habis dieksploitasi oleh pihak lain, juga akibat Sumber Daya Manusia
di daerah sendiri terlalu lemah.

Diantara posisi daerah yang besar sebagai cikal bakal daerah yang maju
adalah memiliki sumber daya alam yang besar dan letaknya yang strategis. Begitu juga
dengan Kabupaten Bojonegoro yang sangat kaya akan kekayaan alamnya serta
letaknya yang strategis sangatlah berpotensi untuk menjadi daerah yang maju. Untuk
mencapainya tidaklah mudah, suatu daerah haruslah memiliki sumber daya manusia
yang handal dan profesional untuk mengelolanya agar bisa tercapai maksud dan
tujuannya tersebut. Karena bagaimanapun melimpahnya sumber daya alam, tanpa
adanya kemampuan sumber daya manusia untuk mengelolanya maka ia akan sia-sia.

Pengembangan sumber daya manusia adalah suatu upaya untuk

mengembangkan kualitas sumber daya manusia agar mampu mengolah dan mengelola
sumber daya alam sehingga dapat digunakan untuk kesejahteraan masyarakat sebagai
akhir dari tujuan suatu pembangunan. Maka dari itu sebagai generasi penerus, untuk
mengembangkan Kabupaten Bojonegoro selanjutnya saya sangat mengharapkan peran
pemerintah daerah Kabupaten Bojonegoro yang diberi hak oleh rakyat haruslah
melakukan tugasnya untuk mengembangkan Kabupaten Bojonegoro itu sendiri serta
membangun Pendidikan untuk mendidik putra-putri daerah agar menjadi generasi yang
handal, professional dan berkualitas untuk membangun daerahnya sendiri.

Dilatar belakangi hal tersebut saya sangat berharap pemerintah Kabupaten

Bojonegoro dapat membantu mengurangi beban keuangan dalam meningkatkan
prestasi belajar. Dengan semakin dinamisnya perkembangan dunia pendidikan dan
tuntutan peningkatan mutu lulusan perguruan tinggi, maka perbaikan dan peningkatan
sarana penunjang belajar adalah hak mutlak diperlukan.

Salah satu upaya yang saat ini saya harapkan dari pemerintah daerah
Kabupaten Bojonegoro adalah dapat memberikan bantuan beasiswa bagi mahasiswa
asal Kecamatan yang ada di Kabupaten Bojonegoro. Karena bantuan ini sangat
berarti dalam menunjang kelancaran dan keberhasilan mahasiswa menyelesaikan masa
belajarnya.
Berikut adalah profil singkat dari Program Studi S1 ( Jurusan :………………….) :
Institusi …………………….
Fakultas …………………….
Jurusan/ Prodi …………………….
Akreditasi …………………….
Alamat …………………….
Gelar …………………….
Jenjang …………………….
Semester …………………….

B. Tujuan :
Tujuan dari pengajuan permohonan beasiswa ini adalah:
1. Untuk meringankan beban orang tua dalam membiayai kuliah.
2. Memacu daya saing untuk meningkatkan mutu pendidikan dan kemampuan
dalam mengembangkan potensi diri.
3. Perbaikan sarana penunjang belajar.
4. Sebagai salah satu wujud nyata kepedulian pemerintah Kabupaten Bojonegoro
terhadap peningkatan SDM di Bojonegoro.

C. Manfaat :

Adapun manfaat yang diperoleh dari beasiswa ini adalah sebagai berikut:
1. Bagi mahasiswa
a. Membantu dalam pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).
b. Membantu memenuhi biaya penunjang lainnya dalam perkuliahan.
c. Membantu memperlancar proses perkuliahan.
d. Memacu semangat untuk belajar.
2. Bagi daerah Kabupaten Bojonegoro
a. Meningkatkan kualitas SDM di daerah Kabupaten Bojonegoro.
b. Mengurangi angka pelajar putus kuliah dikarenakan kurangnya biaya.
c. Mengurangi tingkat pengangguran di daerah Kabupaten Bojonegoro.
d. Mewujudkan pemerataan ilmu pengetahuan dan keterampilan terhadap warga
yang kurang mampu.
D. Biaya Pendidikan Per Semester

Berikut adalah Uang Kuliah Tunggal (UKT) selama satu semester untuk
pengajuan beasiswa dari pemerintah Kabupaten Bojonegoro :

NO Biaya Jumlah Per Semester

1 Biaya kuliah / semester (UKT) Rp. …………………….

JUMLAH Rp. …………………….

E. Data Pendukung Persyaratan Penerimaan Beasiswa

 Sebagai kelengkapan persyaratan penerimaan Program Beasiswa Dua
Sarjana per Desa bagi mahasiswa warga Bojonegoro, berikut saya lampirkan :
1. Surat permohonan untuk mendapatkan beasiswa program dua sarjana per
desa
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KPM/KIP/PKH
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester awal sampai semester akhir
(Min nilai Indeks Prestasi Semester (IPS) 2.75)
7. Bukti pembayaran UKT
8. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa dari Perguruan Tinggi tempat Mahasiswa
belajar
9. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain dari Perguruan
Tinggi Tempat Mahasiswa Belajar
10. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain
11. Foto Copy Akreditasi Prodi (untuk PTS yang ada di Bojonegoro)
12. Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun
negeri
13. Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (untuk Maba)
14. Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tinggi (untuk maba)
15. Foto copy Buku Rekening Bank Jatim
16. No HP/WA aktif : ……………………………….
No HP Orang tua :………………………………..
Email : ……………………………….

F. Penutup
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan
dan disikapi sebagai mana mestinya sehingga terkabulnya permohonan ini. Atas
perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, ………………………
Hormat saya,

(Nama Terang Mahasiswa)

 BIODATA MAHASISWA

1. Nama :
2. NIK :
3. No. KK/Nama Kepala Keluarga :
4. NIM :
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. Nama Ibu :
8. Alamat :
a. RT/RW :
b. Kecamatan :
9. No. HP :
10. Perguruan Tinggi :
11. Fakultas / Prodi :
12. Semester :
13. Nilai IPS :

Semester 1 : Semester 3 : Semester 5 : Semester 7 :

Semester 2 : Semester 4 : Semester 6 : Semester 8 :

14. No. Rekening Bank Jatim :

(Jika sudah ada)
15. Jenis Kartu yang digunakan :
16. Akreditasi Prodi :
(Untuk PTS di Bojonegoro)
17. Jumlah UKT :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA
SEBAGAI KARYAWAN SWASTA MAUPUN NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

NIM :

Fakultas :

Jurusan/ Program Studi :

Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum
bekerja sebagai karyawan swasta maupun negeri.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi dengan mengembalikan/tidak menerima beasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,
Yang membuat pernyataan,

(Nama Mahasiswa terang)

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :

NIM :

Fakultas :

Jurusan/ Program Studi :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber manapun pada saat mengajukan Beasiswa ………………………...

Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup menerima sanksi
mengembalikan salah satu dan tidak diusulkan memperoleh beasiswa pada tahun
berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 2022
Yang membuat pernyataan,

(Nama Mahasiswa terang)