KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET

DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jalan Jenderal Sudirman No. 6, Kota Gorontalo
Telepon : (0435) 821125 Faksimile (0435) 821752
Laman : www.ung.ac.id

SURAT EDARAN
Nomor : 3758 TAHUN 2023

TENTANG
MBKM PROYEK DI DESA: PENDIDIKAN POLITIK DAN PENGAWASAN PARTISIPATIF
PEMILU TAHUN 2024

Yth.
Dekan
Di Lingkungan Universitas Negeri Gorontalo
Dalam rangka implementasi program MBKM Proyek di Desa: Pendidikan Politik dan Pengawasan
Partisipatif Pemilu yang bertujuan untuk meningkatkan minat demokratis dan partisipatif Mahasiswa
dalam penyelenggaraan Pemilu tahun 2024, maka diberitahukan kepada seluruh Dekan di Lingkungan
Universitas Negeri Gorontalo bahwa :
1. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada tanggal 15 Januari 2024 – 20 Februari 2024 bertempat di
seluruh wilayah Provinsi Gorontalo
2. Kegiatan ini akan direkognisi dengan nilai KKN
3. Mahasiswa yang mengikuti kegiatan tersebut merupakan mahasiswa aktif dari Semester 1 s/d
semester 7 (dibuktikan dengan print out KHS)
4. Mahasiswa yang berminat mengikuti kegiatan tersebut dapat melakukan pendaftaran dari tanggal 2
– 13 Januari 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Membawa foto copy KTP sebanyak 2 rangkap
b) Menyerahkan surat pernyataan kesediaan mengikuti kegiatan yang ditandatangani oleh Ketua
Jurusan/Prodi (format surat terlampir)
c) Mengisi data diri (format terlampir)
5. Lokasi pendaftaran di Gedung UPT PKM Universitas Negeri Gorontalo atau menghubungi kontak
person:
1) 0889-8933-8583 : Suleman Haleda, S.Pd
2) 0813-5666-0609 : Arief Ibnu Haryanto, M.Pd
6. Mohon untuk diteruskan kepada mahasiswa di fakultas masing-masing.
Demikian Surat Edaran ini disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan Terima Kasih.

29 Desember 2023
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Prof. Dr. Muhammad Amir Arham, M.E.

NIP. 197207252006041002
Tembusan:
1. Rektor
2. Kepala LPPM
LAMPIRAN 1:

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________
NIM : ________________________________________
Jurusan/Program Studi : ________________________________________
Fakultas : ________________________________________

bersama ini saya menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti kegiatan MBKM Proyek di Desa:
Pendidikan Politik dan Pengawasan Partisipatif Pemilu tahun 2024 yang diselenggarakan oleh
Universitas Negeri Gorontalo. Apabila saya melanggar ketentuan teknis kegiatan yang telah
ditetapkan, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku (dihentikan sebagai
peserta kegiatan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan disampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, …….. Januari 2024

Mengetahui,
Ketua Jurusan/Program Studi Yang menyatakan,
………………………………………….

(…………………………………………) (……………….………………….)
NIP. NIM.
LAMPIRAN 2:
DATA DIRI MAHASISWA
PESERTA KEGIATAN MBKM

Pas Photo
3 x 4 cm

Nama Lengkap Mahasiswa : ..............................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Alamat sesuai KTP : ..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

Nomor Telepon/HP : ..............................................................................................

Jurusan/Program Studi : ..............................................................................................

Fakultas : ..............................................................................................

Gorontalo, ………. Januari 2024

Pembuat,

( ______________________________ )
NIM.