KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341-551611, 575777, Fax. 565420
http://www.ub.ac.id E-mail : rektorat@ub.ac.id

Malang, 13 Juni 2023

Kepada
Yth. Rektor/Dekan
Universitas Brawijaya
RAHASIA
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada
hari Senin tanggal 12 bulan Juni tahun 2023, saya/Tim Pemeriksa *) telah
melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama : Harry Maguire, S.Sos.
NIP/NIK : 202302572381029823
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Analis Keuangan
Unit Kerja : Fakultas …………. Universitas Brawijaya

Berdasarkan hasil pemeriksaan, dapat kami laporkan sebagai berikut:

BENTUK WAKTU TEMPAT FAKTOR YANG FAKTOR YANG DAMPAK
PELANGGARAN MEMBERATKAN MERINGANKAN PERBUATAN
Tidak Masuk 29 – 31 Fakultas Tidak ada Alasan - Pekerjaan
Kerja dan menaati Mei 2023 …….. yang sah. terbengkalai dan
ketentuan jam
kerja
Univ. Meninggalkan merugikan
Brawijaya Pekerjaan reputasi
institusi

1. Yang bersangkutan terbukti melakukan pelanggaran disiplin PP 94 Tahun 2021

Pasal 4 huruf (f) tentang “Tidak Masuk Kerja dan menaati ketentuan jam kerja”,
sehingga direkomendasikan untuk dijatuhi Hukuman Disiplin
Pernyataan Tidak Puas.
2. Kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut diatas
merupakan kewenangan Rektor/Dekan/Menteri **).

Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS
yang bersangkutan untuk digunakan dalam penetapan keputusan penjatuhan
Hukuman Disiplin.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Melaporkan,
Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa*)

Erik Ten Hag, S.Sos., M.AP.

Tembusan Yth : NIP202302572381029822
1. ..................................................................; dan
2. ..................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

**) Isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.

RAHASIA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341-551611, 575777, Fax. 565420
http://www.ub.ac.id E-mail : rektorat@ub.ac.id

SURAT PANGGILAN I/II *)

NOMOR : xxxxxxxxxx/UN10.FXX/KP/2023

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Harry Maguire, S.Sos.

NIP/NIK : 202302572381029823
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Analis Keuangan
Unit Kerja : Fakultas …………. Universitas Brawijaya
untuk menghadap kepada
Nama : Erik Ten Hag, S.Sos., M.AP.
NIP/NIK : 202302572381029822
Pangkat : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Subbagian Keuangan dan Kepegawaian Fakultas ….
pada
Hari : Senin
Tanggal : 12 Juni 2023
Jam : 13.00 WIB
Tempat : Gd. Unit Kerja
untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin PP
94 Tahun 2021 Pasal 4 huruf (f) tentang “Tidak Masuk Kerja dan menaati ketentuan jam
kerja”. **)

2. Demikian untuk dilaksanakan.

Malang, 1 Juni 2023

Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa*)

Erik Ten Hag, S.Sos., M.AP.

Tembusan Yth : NIP202302572381029822
1. Dekan Fakutas …… dan

2. Wakil Dekan II Fakultas ………………

*) Coret yang tidak perlu.

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341-551611, 575777, Fax. 565420
http://www.ub.ac.id E-mail : rektorat@ub.ac.id

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin, tanggal 12 bulan Juni tahun 2023 saya/Tim Pemeriksa masing-
masing *):
1. Nama : Erik Ten Hag, S.Sos., M.AP
NIP : 202302572381029822
Pangkat : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Subbagian Keuangan dan Kepegawaian Fakultas
….
berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah*) ....................................,
telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama : Harry Maguire, S.Sos
NIP : 202302572381029823
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Analis Keuangan
Unit Kerja : Fakultas …………. Universitas Brawijaya
karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal 4 , huruf f Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil.
1. Pertanyaan :
Apakah saudara telah menerima panggilan secara lisan
1. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
2. Pertanyaan :
Apakah Saudara mengerti maksud dari surat panggilan tersebut?
2. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
3. Pertanyaan :
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia memberikan keterangan
sejujur-jujurnya?
3. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
4. Pertanyaan :
Berikut kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
a. Sesuai ketentuan, Saudara wajib menjawab segala pertanyaan yang diajukan,
apabila tidak bersedia menjawab maka saudara dianggap mempersulit
pemeriksaan dan akan menjadi faktor yang memberatkan untuk
bahanpenjatuhan hukuman disiplin
b. Apabila saudara tidak bersedia menandatangani berita acara ini. Hasil
pemeriksaan tetap dapat dijadikan dasar untuk menjatuhkan hukuman
disiplin.
Apakah saudara mengerti?
4. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341-551611, 575777, Fax. 565420
http://www.ub.ac.id E-mail : rektorat@ub.ac.id

5. Pertanyaan :
Apakah benar Anda, sering tidak masuk kerja? Jika ya, berapa kali dalam sebulan
dan apa alasannya??
5. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
6. Pertanyaan :
Apakah Anda menyadari bahwa tindakan-tindakan yang dilakukan melanggar
ketentuan jam kerja dan dapat merugikan kinerja serta reputasi institusi?
6. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
7. Pertanyaan :
Apakah Anda menyadari bahwa tindakan-tindakan yang dilakukan melanggar
ketentuan jam kerja dan dapat merugikan kinerja serta reputasi institusi?
7. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………

8. Pertanyaan :
Apakah Anda memiliki keinginan untuk menghindari pelanggaran disiplin terkait
jam kerja di masa mendatang? Bagaimana caranya?
8. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………
Dst.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 12 Juni 2023

Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa **)
Nama : Harry Maguire, S.Sos. 1. Nama : Erik Ten Hag S.Sos., M.AP
NIP : 202302572381029823 NIP : 202302572381029822
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
2. Nama :
NIP :
Tanda Tangan :
3. Dst.
*)isi nomor surat tugas tim pemeriksa
**)pilih salah satu