KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Jl. Mataram No. 1 Telp. (0331) 487550 Fak.(0331) 427005 Kode Pos : 68136
Website : http//iain-jember.ac.id email : iainjember@gmail.com
tarbiyah.iainjember@gmail.com

Formulir Pendaftaran
MENGIKUTI PELAKSANAAN TUTORIAL MICROTEACHING/MICROLEADING
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN IAIN JEMBER
SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………....
Nim : ……………………
Prodi : ……………………
Alamat Asal : ……………………
Alamat Sekarang/Kost : ……………………
No. Telp/HP : ……………………

Menyatakan bahwa dengan sebenar-benarnya bersedia:

1. Mengikuti kegiatan Tutorial Miccroteaching/Microleading Fakultas Tarbiyah dan

Ilmu Keguruan serta sanggup menaati tata tertib yang berlaku
2. Bersedia mengikuti Tutorial Miccroteaching/Microleading sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
3. Siap menerima sanksi tidak lulus Tutorial Miccroteaching/Microleading jika tidak
memenuhi peraturang yang berlaku

Jember, ............................ 2021

Yang menyatakan

(..................................................)
NIM. ……………………………

Nb: Foto 3x4 (3), 1 foto ditempel dan 2 foto distaples dipojok kanan atas