KEMENTERIAN AGAMA RI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Jl. Mataram No. 1 Mangli Jember, Kode Pos 68136, Telp (0331) 487550, 427005
Fax (0331) 427005, Web: www.iain-jember.ac.id, email: info@iain-jember.ac.id

BLANKO PENDAFTARAN UJIAN KOMPREHENSIF

PROGRAM STRATA I

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat, Tanggal lahir :
4. Jurusan/ Prodi :
5. Alamat :

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri mengikuti Ujian Komprehensif

Strata I tahun akademik 20…./20...
Bersama ini kami lampirkan persyaratan – persyaratan sebagai berikut:

1. Blanko Pendaftaran Online

2. Foto copy KRS (Kartu Rencana Studi) Terakhir
3. Melampirkan Transkip Nilai
4. Berita Acara Ujian
5. Telah menempuh (lulus) seluruh mata kuliah, dibuktikan dengan
melampirkan Surat Keterangan dari Bagian Akademik (BAK).

Apabila terbukti data yang kami lampirkan tidak benar adanya, kami bersedia
menerima sanksi yang diberikan.

Jember,......................................................
Calon Peserta

_____________________
NIM.
 KEMENTERIAN AGAMA RI
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Jl. Mataram No. 1 Mangli Jember, Kode Pos 68136, Telp (0331) 487550, 427005
Fax (0331) 427005, Web: www.iain-jember.ac.id, email: info@iain-jember.ac.id

TANDA BUKTI LULUS MATA KULIAH

(CEK NILAI)

Yang bertanda tangan dibawah ini Kasubag Bidang Akademik Fakultas Tarbiyah
dan Ilmu Keguruan Institut Agama Islam Negeri Jember, Menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : ............................................................

NIM : ............................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................

Jurusan/Prog. Studi : ........................... / ..............................

Telah melakukan cek nilai dan telah menempuh ............ SKS untuk memenuhi syarat
yang ditentukan dalam menempuh UJIAN KOMPREHENSIF dan surat ini berlaku sejak
tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, .

Jember, …………………………………..
Kasubag Bidang Akademik

Marita Fitriana
 KEMENTERIAN AGAMA RI
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Jl. Mataram No. 1 Mangli Jember, Kode Pos 68136, Telp (0331) 487550, 427005
Fax (0331) 427005, Web: www.iain-jember.ac.id, email: info@iain-jember.ac.id

CEKLIS PERSYARATAN UJIAN KOMPREHENSIF

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. Induk Mahasiswa :

Jurusan/Prodi :

Alamat :

No. HP /Telpon :

NO NAMA ADA TIDAK

1 Pendaftaran Online

2 Blanko pendaftaran & Cek Nilai

3 FC. KRS Terakhir

4 Transkip Nilai

Tanggal :

Petugas penerima: