SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Terakreditasi LAM-PTKes
Progam studi
1. Diploma III kebidanan 2. Diploma IV Kebidanan (Bidan pendidik) 3. Strata 1 Keperawatan 4. Profesi Ners
Alamat : Jl.Veteran Mancar Peterongan Jombang Telp./Fax.0321-877025
Website:www.stikeshusadajombang.ac.id / www.stikeshusadajombang.blogspot.com Email: husadajombang@yahoo.co.id

FORMULIR PENGURUSAN IJAZAH

A. BIODATA

1. Nama :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Contreng Sesuai
Pilihan)
4. No KTP :
5. Agama :
6. Alamat :
RT/RW :
Kota/Kabupaten:
Hp / Email :
7. Asal Sekolah /Kampus :
8. Alamat Sekolah :
9. Prodi : S-1 Kebidanan (Contreng Sesuai Pilihan)
Profesi Bidan
S-1 Keperawatan
Profesi Ners
DIII Kebidanan

10. NIM :
11. Tanggal Yudisium :
12. Kelengkapan Berkas : Fotocopy Ijazah Pendidikan sebelumnya dan
Transkrip Nilai
Fofocopy KTP
Fotocopy KK
Akte Kelahiran
Foto 3x4 Warna 4 lembar, Foto 3x4 Hitam Putih 4 lembar
13. Judul Karya Ilmiah/Skripsi :

B. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan Ayah :
3. Pendidikan Ayah :
4. Nama Ibu :
5. Pekerjaan Ibu :
6. Pendidikan Ibu :

Kantor Admisi dan Akademik – STIKES Husada Jombang

Formulir Pengurusan Ijazah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
Terakreditasi LAM-PTKes
Progam studi
1. Diploma III kebidanan 2. Diploma IV Kebidanan (Bidan pendidik) 3. Strata 1 Keperawatan 4. Profesi Ners
Alamat : Jl.Veteran Mancar Peterongan Jombang Telp./Fax.0321-877025
Website:www.stikeshusadajombang.ac.id / www.stikeshusadajombang.blogspot.com Email: husadajombang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak
benar, saya tidak akan menuntut dan bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat
:
di
Tanggal :

Mahasiswa

(Nama.....................................................)
NIM........................................................

Kantor Admisi dan Akademik – STIKES Husada Jombang

Formulir Pengurusan Ijazah