PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SUB SPESIALIS

OBSTETRI GINEKOLOGI SOSIAL – CENTER MALANG

FK.UNIV.BRAWIJAYA MALANG/ RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
SEKRETARIAT : DIVISI OBGINSOS – RSU dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto no. 2 – Malang
Telp / Fax : 0341 – 348143
Email : obginsosmalang@yahoo.com
FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI

Nama :

NIP :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat Kantor :

Telp/Fax/Email :

Alamat Rumah :

Telp/Fax :

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Dasar dan Menengah

SD : / Tahun :

SMP : / Tahun :

SMA : / Tahun :

Perguruan Tinggi

S1 : / Tahun

S2 : / Tahun
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SUB SPESIALIS
OBSTETRI GINEKOLOGI SOSIAL – CENTER MALANG
FK.UNIV.BRAWIJAYA MALANG/ RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG
SEKRETARIAT : DIVISI OBGINSOS – RSU dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto no. 2 – Malang
Telp / Fax : 0341 – 348143
Email : obginsosmalang@yahoo.com
RIWAYAT PEKERJAAN

1. …..
2. …..
3. …..
4. …..
5. …..

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Fotocopy Ijazah Fakultas Kedokteran

2. Fotocopy Ijazah Dokter Spesialis
3. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
4. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar
5. Surat ijin atasan/ tempat dinas
6. Fotocopy kwitansi pembayaran SPP semester 1 (menyusul)

………………. ,………………………

Calon Peserta Didik SP2

(…………………………………………………..)