SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

STIKES HUSADA JOMBANG

Terakreditasi B BAN-PT
PROGRAM STUDI:1. S1 Keperawatan Jalur Reguler & Lanjutan
2. Ners.
3. D III Kebidanan Jalur Regular & Lanjutan
4. D IV Keb. ( Bidan Pendidik ) Jalur Regular & Lanjutan
5. S1 Gizi
6. S1 Kebidanan & Profesi Bidan
ALAMAT: JL. VETERAN MANCAR KEC. PETERONGAN – JOMBANG TELP/ FAX ( 0321 ) 877025

§
Nomor Pendaftaran :
1. Nama lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat Lengkap :
5. NIK :
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7. Tinggi/ Berat Badan : Cm / Kg
8. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
9. Asal SLTA :
10. Tahun Lulus :
11. Jurusan :
12.Alamat SLTA :
13.Identitas Orang Tua
A. Nama Ayah :
1. Masih hidup 2. Sudah meninggal
B.Pekerjaan orang Tua : 1. PNS 2. ABRI 3. Peg. Swasta 4. Wiraswasta
5. Pensiunan 6. Petani 7. Lain – Lain
C.Nama Ibu :
D. Pekerjaan Ibu 1. PNS 2. ABRI 3. Peg. Swasta 4. Wiraswasta
5. Pensiunan 6. Petani 7. Lain – Lain
E. Penghasilan Ibu : Rp. /Bln. Penghasilan Tambahan : Rp -
F. Alamat Orang Tua :
Telp. Rumah : - HP -
………………...
13. Program Studi Pilihan : 1. S1Keperawatan Jalur : A. Jalur Reguler
2. D III Kebidanan B. Jalur Lanjutan
3. D IV Kebidanan
4. Ners
5. S1 Gizi
6. S1 Kebidanan & Profesi Bidan
14. Sebagai Mahasiswa : 1. Baru 2. Transfer 3. Pindahan 4. Tugas Belajar
15. Kelengkapan Berkas : A. Foto copy Ijasah yg dilegalisir/ Surat Keterangan Lulus
B. Foto Copy DANUAN yang dilegalisir
C. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
D. Pas Foto Hitam Putih terbaru Uk. 4 x 6 = 6 Lembar
Jombang,………………………20
Petugas Pendaftaran Calon Mahasiswa
Foto 3x4

(……………………………….) (……………………………… .)
Keterangan : * Lingkari yang diperlukan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
BIODATA CALON MAHASISWA
Prodi : 1. D- III Kebidanan 2. D- IV Keb. ( Bidan Pendidik ) 3. S-I Keperawatan
4. S-I Gizi 5. S1 Kebidanan & Profesi Bidan

A. DATA PRIBADI :

Nama :
Tahun Angkatan :
Tempat Tgl. Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Status :
Alamat Asal :

No. Telp - HP ………………………………

Alamat Jombang :-

No. Telp……………………………HP…………………………..

Asal SLTA/ D- III :

Tgl/ Bln/ Thn/ Ijasah :
Nomor STTB :

B. Orang Tua Wali / Suami :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan per bulan :
Penghasilan Tambahan :
Alamat :

No. Telp - HP
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENANGGUNG BIAYA
PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan/ Pekerjaan :
Penghasilan/ bulan :
Alamat :

No.Telp - HP

Adalah Orang Tua / Suami dari :

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan Pekerjaan :
Alamat :

No.Telp - HP

Dengan ini menyatakan sanggup membayar/ menanggung semua biaya pendidikan dari
Mahasiswa tersebut diatas selama menempuh Pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan ( STIKES ) Husada Jombang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jombang, …….,………………………..20
Yang menyatakan
Orang Tua/ Suami

( …………………………………. )

Keterangan :
 Coret yang tidak perlu
 Tandatangan diatas materai Rp. 10.000-